PBL教学模式作为一种国际上较为流行的教学模式，在临床医学教学中日益受到重视的同时，在我国临床医学本科教学中却并未得到广泛应用。分析这种现象的成因并寻找改进的方法，对普及PBL教学模式及提高临床医学本科教育质量具有重要意义。
在临床医学教学中日益受到重视的PBL教学模式(Problem Based-Learning)已成为我国医学院校基础教育改革的重点思路之一[1]。PBL教学模式由美国神经病学教授Barrows首创，是一种以问题为基础，以病例为先导，以学生为主体，以教师为导向，围绕患者的临床问题展开学生自学和讨论的教学模式[2]，是目前国际上较为流行的一种教学模式。PBL教学模式中，学生通过合作学习解决真实(authentic)问题，从而学习到隐含于问题背后的相关知识，培养解决实际问题的能力和自主学习的能力。传统的以授课为基础的教学模式(lecture based leaning，LBL)以课堂讲授、传授知识为主，而PBL教学模式则更注重学生的能力培养，包括学生的自学能力、创新能力、发现问题以及分析解决问题的能力[3]。与传统LBL教学模式相比，PBL 教学模式更贴近现实，也更有利于结合实践应用，但在教学实际中，PBL 教学模式在我国临床医学本科教学中的应用却遇到了许多问题[4]。这种现状，源于PBL教学模式自身的特性与教学实际环境的各种矛盾。
1 知识结构的随机性过大与系统性不足
在PBL教学模式中，因为面对的是问题的个例，那么学生学习的内容也将围绕这个个例展开，但是现实中的问题不可能全部如同教科书内容一般典型而全面，因此，在与问题相关的知识点得到良好的学习效果的同时，没有出现在这个个例中的内容则很可能被忽视[5]。相对地，如果教师刻意使用与教科书一样全面而典型的病例来替代现实问题的话，学生的自学、创新、发现和解决问题的能力就无法得到有效的锻炼。可以说，知识结构的随机性和不系统性是PBL教学模式的一个固有缺点，为了克服这个缺点，必须让学生面对足够多数量的问题并将其解决，从而建立起全面系统的知识结构。
2 对教师能力要求的提高
在PBL教学模式中，教师的角色发生了变化，由单纯的讲授者变成了学习的指导者。然而这并不意味着对教师知识储备和备课内容的要求会有所降低，事实上，因为问题来源、切入点和解决方式的多样性，如果教师仅基于自身的经验，限制学生思维的发散，则教学又将变回填鸭式的灌输，很容易使学生在课堂上变得被动，仅针对强调的知识点进行学习，倘若如此进行教学便违背了采取PBL教学模式的初衷，难以取得好的教学效果。因此，在PBL教学模式中，任课教师需要具备比传统教学模式更丰富的知识储备和较强的实践操作技能，才能有效地指导和协调学生学习[6]。
3 师生比例不均衡
在PBL教学模式中，因为没有预先给定的分析和解决问题的“标准答案”，学生在学习过程中必然会遇到比传统教学模式中更多样和复杂的困难，并且每个学生遇到的难点也将因人而异，作为学习的指导者，教师必须对每位学生因材施教，才能让学生的学习过程走入正轨。因此，在国外的PBL教学模式实践中，1名教师一般是面向6～8名学生组成的小组进行教学，以保证每名学生都能得到充足的指导[7]，但是在我国现在的医学本科教育中，1名教师常常面对的是40～50名学生组成的大班，无论教师水平如何优秀，也难免力不从心，无法与学生形成良好的互动，教学效果自然也难以得到保证。
4 教学放慢与课时不足
在上面的分析中，不难发现，如果要取得良好的学习效果，教师和学生在PBL教学模式中需要付出更多的师资、时间和努力。在师资及课时充足的前提下，这并不会影响教学的正常进行。但是在我国的五年制临床医学本科教育中，课时是一项非常紧张的资源，笔者作为一名曾经的本科生和现在的高校教师，对教学中各种因课时所限而不得不将教学内容走马观花罗列一番甚至一笔带过的经历可谓既熟悉又无奈，相比起PBL教学模式的发源地美国，我国的医学教育制度现状决定了我们无法拥有充裕的学时，因此较之耗时更多的PBL教学模式，传统的以授课为基础的教学模式(LBL)正是很多时候现实而无奈的选择[8]。
5 学习任务的时间冲突
PBL教学模式的优点之一，是对学生自主学习、团队合作、搜索资料、解决问题能力的锻炼，这些能力，是一名合格临床医师所必须具备的能力。尽管如此，因为医学专业的特殊性，医学生的学习任务相比其他专业尤为繁重，而PBL教学模式中查阅文献资料与讨论需要花费大量时间，在实际学习生活中，往往有数门课程教学是同时进行的，这时因为学习任务之间的时间冲突，加之PBL教学模式中知识点的随机性和非系统性，往往会使学生无法在短时间内获得满意的结果，只能敷衍了事，使对PBL教学内容的学习停留在表面和形式上，无法达到调动学生学习积极性和创造性的目的[8]。
6 与以考试为学习导向的矛盾
在课时不足时，之所以我们会对特定的教学内容进行简化以致略过而不担心影响学习效果，是因为在现有的教学评价体系中，学生的学习效果是以考试成绩为衡量标准的。对教学大纲中要求较低或者不做要求的部分进行简化和略过，虽然客观上确实影响了学生知识结构的系统性和全面性，但是并不会对学生考试成绩造成明显影响，如果按照考试成绩对教学效果进行评估的话，教学效果同样不会受到明显影响。在这样的评价标准之下，无论是对教师还是学生而言，要求更高，更加耗时的PBL教学模式自然不会成为首选[9]。
7 管理难度的提高
真正的患者是不会按学科内容限制发病的，所以真正的PBL教学也应该是不分学科的，不仅学生需要将知识整合运用，学校在管理层面也需要跨学科的师资合作。目前医学院校的行政管理一般都按学科划分、以系或教研室为单位，与传统的LBL教学模式可以很好匹配，却不适应PBL教学[10]。有些学校为PBL教学改革设立专门的工作组，由不同学科、不同部门的教师组成团队，负责PBL课程设计和组织管理，但工作组并没有行政管理权，配套的激励机制也没有建立，使其无法有效地进行跨学科协调。同时，国内高等教育大环境重科研轻教学的现状，使很多教师宁愿去做科研、去诊病，也不愿意在教学工作中过多地耗费精力。在这种环境下PBL教学模式实践是难以维持和发展的。
综上所述，PBL教学模式作为一种先进的教育模式，受到了国内学者的广泛重视，但从实践角度看，PBL教学模式在实际应用中还存在着来自于自身与环境两方面的种种不利因素。克服这些不利因素，针对中国的国情合理运用PBL教学模式进行医学教学改革应是今后高等医学教育改革的方向之一。而医学教育改革应根据实际情况，将PBL教学与传统的LBL教学模式相结合，待学生建立相对完善的知识体系后再引入PBL教学模式，并且将PBL教学与临床见习实习有机结合，充分利用见习实习过程中真实案例多、师生比例较为理想、课时相对充裕的优势发挥PBL教学模式的长处[11]，使PBL教学模式能够真正助力于广大师生的教学和学习。
作者：杨明 来源：云南教育·高等教育研究 2016年4期
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