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滑膜肉瘤影像学检查方法,滑膜肉瘤的临床表现及治疗

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 软组织滑膜肉瘤是下肢恶性肿瘤之一,滑膜肉瘤来源于间叶组织,预后较差,有临床研究显示其5年生存率约为50%,复发率较高,软组织滑膜肉瘤发病率较低,组织异型性较大,且分化程度不一,影像学表现多样,影像学定性诊断较为困难,本文就下肢软组织滑膜肉瘤的MRI扫面影像特点及MRI扫描对限制软组织滑膜肉瘤定性诊断的价值进行分析,为限制软组织滑膜肉瘤的影像学定性诊断提供参考。   1 资料与方法   1.1 一般资料   本组均为笔者所在医院2009年1月-2014年1月手术病理证实的下肢软组织滑膜肉瘤患者的MRI资料。其中男5例,女4例,患者年龄18~56岁,平均(43.00±11.60)岁,患者均以下肢肿物为主要临床症状,其中8例伴有下肢不同程度疼痛,1例伴有关节活动障碍,所有患者肿物表面皮肤均无改变。患者病程1~4年,平均(2.1±0.6)年,均为初诊患者。   1.2 MRI扫描方法   MRI检查采用飞利浦 Achieva1.5T MR扫描仪,采用表面线圈,参数设置:层厚4~7 mm,层间距0.2 mm,矩阵184×256,行横断及冠状或/和矢状位扫描,获取自旋回波平扫和增强T1WI(TR 400~722 ms,TE12~20 ms)以及快速自旋回波T2WI(TR 3500~4500 ms,TE 90~132 ms)。反转回复法脂肪抑制STIR(TR6500 ms,TE 30~60 ms,TI 140 ms。增强造影剂Gd-DTPA(北陆公司生产的),剂量为0.2 mmol/kg。   1.3 分析方法   MR图像由两名MRI诊断医师进行独立阅片分析,阅片过程采用双盲法,阅片内容包括病灶边缘及形态、信号强度以及周围组织浸润及破坏等。阅片结果不一致时进行共同沟通分析,如结果仍不一致,由科内集体阅片进行讨论并确定最终阅片结果。   2 结果   9例患者共计11处病灶,其中2例为2处病灶,病灶大体形态为结节状,内有纤维分隔及坏死。肿瘤边界清晰或不清晰,肿瘤病灶位于肌组织间隙或关节肌腱附着点附近,其中1例病灶跨越关节。MRI扫描显示,T2WI肿物与肌肉组织比较为稍高信号8例(88.9%),高信号1例(11.1%),高信号或稍高信号区内可伴点片状高信号区及低信号区(100%),肿物内可见低信号分隔带8例(88.9%),部分肿瘤呈现高、中、低信号混杂征象(66.7%)。T2+脂肪抑制肿物信号增高,高信号区内可见结节样低信号区(88.9%)。T1+脂肪抑制图像肿块不均匀增强信号,呈现高信号与稍高信号混杂征象(100%)。右侧大腿股中间肌与半膜肌滑膜肉瘤见图1。   3 讨论   软组织滑膜肉瘤是临床少见的恶性肿瘤,中青年为高发人群,男女发病率多无显著差异,四肢临近关节部位为软组织滑膜肉瘤的好发部位,尤其下肢大关节附近,为主要的发病部位,滑膜肉瘤来源于间叶组织,多无明确的分化来源,不仅发生在滑膜组织及其临近部位,在无滑膜组织生长的部位,也可发生滑膜肉瘤。滑膜肉瘤组织多呈现双向分化,滑膜组织内的结构成分较为复杂,其组织内可包括肉瘤组织、上皮组织等多种组织成分,肿瘤多呈现结节样生长,多无明显的包膜,部分生长较为缓慢的肿瘤,周围组织可被压迫成为假包膜。滑膜肉瘤内组织分化程度不一,肿瘤生长过程中可伴有肿瘤内部的出血、坏死及钙化,或者出现纤维间隔。滑膜肉瘤有侵袭性,转移率高,早期既可发生远处转移及临近部位骨质的破坏,甚至部分患者以转移灶为首发症状。手术切除是治疗软组织滑膜肉瘤的主要方法,但是切除后肿瘤复发率高,临床预后较差。   软组织滑膜肉瘤组织来源多样,因而在CT等影像学检查上影像表现较为多样,多缺乏特异性的影像学特征,影像学定性诊断较为困难,既往的研究结果显示,在CT扫描上滑膜肉瘤多为密度不均匀的结节状肿物,虽然增强扫描能够提示肿物的血供特点及丰富的血管征象,但是由于其内部组织成分的复杂,对于肿瘤的定性诊断存在一定的困难。MRI具有独特的成像原理,其信号的强弱与组织中H+的定向排列有关,因此对肌腱、肌肉、韧带、滑膜等软组织具有较高的分辨率,尤其对临近关节的软组织肿瘤,在判断其对关节及滑膜等结构的影响上具有一定的优势。本组9例患者均行MRI扫描,对患者MRI资料进行分析发现,9例患者共计11处病灶,其中2例为2处病灶,提示软组织滑膜肉瘤可能多中心生长。病灶大体形态为结节状或多结节状,部分结节在生长过程中可能发生融合现象,在融合结节中间可伴有或不伴有纤维间隔,提示肿瘤多浸润生长,具有较高的侵袭性。肿瘤内有纤维分隔及坏死,并伴有钙化征象,提示肿瘤组织的分化程度不一或多向性。肿瘤边界清晰或不清晰,部分肿瘤与周围组织缺乏明显的界限,浸润周围的骨质或软组织,并伴有临近骨质的破坏。本组9例患者肿瘤病灶均位于肌组织间隙或关节肌腱附着点附近,其中1例病灶跨越关节,与关节囊及肌腱等关节周围组织缺乏明显的界限,提示其对关节功能存在明显的影响。在对MRI扫描信号分析发现,T2WI肿物与肌肉组织比较为稍高信号,稍高信号区内可伴点片状高信号区及低信号区,提示肿瘤内部存在出血及钙化现象。T2WI扫描肿物内可见低信号分隔带,将肿瘤分隔成分叶状,其可能为肿瘤内部纤维组织生长出现的纤维分隔。在部分肿瘤组织,T2WI呈现高、稍高、低信号混杂征象,既“三重信号征”。是软组织滑膜肉瘤颇具特征性的MRI表现,三重信号征的出现与肿瘤组织内的组织多样性有关,其中低信号区可能来自类肌肉组织、纤维组织等,稍高信号区可能与肿瘤组织内的脂肪组织等有关,而高信号区与肿瘤内部的出血、坏死及液化等病理改变有关。T2+脂肪抑制肿物信号增高,高信号区内可见结节样低信号区。提示肿瘤内部的出血及钙化等病理征象共存,部分肿瘤组织表现为铺路石样改变。T1+脂肪抑制图像肿块不均匀增强信号,呈现高信号与稍高信号混杂征象。也提示肿瘤内组织成分的多样。分析结果显示,在MRI扫面上,部分软组织滑膜肉瘤具有典型的影像学征象,如T2WI上的高、稍高、低信号混合的三重信号征,T1+脂肪抑制图像上的不均匀团块信号征的铺路石样改变,结合T2WI上的团块样肿瘤形态及内部低信号分隔等信号改变,能够为软组织滑膜肉瘤的影像学定性诊断提供有价值的线索。但是在影像学诊断时,仍需与其它软组织肿瘤进行鉴别,如恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤等,恶性纤维组织瘤因内部含有较多纤维组织多表现为T1WI 及 T2WI低信号,增强后呈现渐进性相对较为均匀的强化信号。而滑膜肉瘤因内部肌样组织较多,T1WI多表现为接近肌肉组织的信号强度,可加以鉴别。研究结果提示,MRI扫描对软组织滑膜肉瘤具有较高的诊断价值,尤其在对肿瘤与周围组织的关系上,具有较好的分辨效果,能够为滑膜肉瘤的临床诊断及治疗方案的选择提供有价值的线索。   参考文献   [1]冉雄,邱士军.滑膜肉瘤的影像学表现[J].医学影像学杂志,2011,21(2):262-265.   [2]孙燕,孙保存,赵秀兰,等.滑膜肉瘤患者预后的多因素分析[J].中国肿瘤临床,2005,32(10):575-578.   [3]梁长华,毛华杰,陈阳阳,等.软组织滑膜肉瘤MRI、CT影像表现与鉴别诊断[J].实用癌症杂志,2013,28(3):285-287,294.   [4]潘颂华,孙红梅,潘绵顺.软组织滑膜肉瘤的CT和MRI影像诊断价值(附8例误诊分析)[J].当代医学,2013,19(22): 55-56.   [5]张朝晖,孟悛非,张小玲.四肢滑膜肉瘤的MRI诊断[J].临床放射学杂志,2006,25(10):841-944.   [6]方挺松,许乙凯,彭加友,等.四肢滑膜肉瘤影像特征分析[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(2): 106-109.   [7]夏建东,江新青,黄丹萍,等.下肢滑膜肉瘤的CT及MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(5): 99-103.   [8]王勇朋,刘衡,谢娜,等.滑膜肉瘤X 线、CT及MRI表现[J].重庆医科大学学报,2012,37(5): 461-464.   [9]彭业胜,邓东,黄仲奎,等.滑膜肉瘤的CT、MRI特征探讨[J].广西医科大学学报,2013,30(6):928-930.   [10]郑红伟,祁佩红,薛鹏,等.滑膜肉瘤的CT、MRI影像表现与鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(4): 101-103.   [11]连海英,李卫东,朱砚.滑膜肉瘤的CT和MRI诊断[J].医疗卫生装备,2013,34(5): 69-70,121.   [12]郁万江,汪敬群,韩成坤,等.滑膜肉瘤的临床影像学诊断(附33例报告)[J].医学影像学杂志,2011,21(3): 402-405.

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