摘 要：
关键词： 血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是抢救急慢性肾功能衰竭的最有效措施之一。血液透析疗法可以帮助可逆性尿毒症度过危险期，维持终末期肾病（尿毒症）患者生命，或为肾移植做准备。现代的血液透析作为肾脏替代治疗还被拓展药物毒物中毒、戒毒、心力衰竭等各种系统疾患中，近年得到迅速发展和普及，延长了患者的生存期。动静脉内瘘是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路，因此内瘘是维持血透患者的生命线，保证足够的血容量，达到长期充分透析的效果，保护内瘘通畅，正确使用，是提高患者生命“质”（质量、品质等）、“量”（期望寿命、生存率、死亡率、生存时间等）的关键[1]。2004年1月～2010年1月以来，对358例慢性肾功能不全、尿毒症期的维持性血液透析患者采用自体动静脉内瘘为血管通路，观察和护理内瘘通畅，使用时间延长较好，无1例不良情况发生，现报告如下。 1 术前准备 1.1 卫生宣教向患者及家属详细介绍血液透析的治疗方法和血管造瘘的目的，组织患者座谈，现场参观透析，以解除思想顾虑，树立与疾病做长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。 1.2 保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体行静脉、动脉穿刺、采血、输液、测血压等治疗。 1.3 评估血管：静脉检查：制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5 mm，用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3 mm，静脉通路没有节段性狭窄或梗阻[2]，上肢深静脉系统通畅，没有同侧中心静脉狭窄或梗阻；动脉检查：两上肢的动脉压差不得超过20 mm Hg（2.66 kPa）（1 mm Hg=0.1333 kPa），动脉腔直径＞2.0 mm，有掌动脉弓。动静脉之间可行侧侧吻合、静脉端、动脉侧吻合以及动静脉端端吻合[2]，使静脉血管压力增高，扩张增粗，血流量增加。 2 术后护理 2.1 密切观察动静脉内瘘通畅及其全身情况：血管杂音和内瘘静脉端血管震颤是内瘘通畅的标志，及早对包扎过紧和栓塞的发现及处理是内瘘成功使用的关键，血肿及瘀斑，局部有无渗血，末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现，血压保持不低于130/80 mm Hg，动静脉内瘘患者要避免长时间低血压，低血容量或长期肢体压迫，胸闷、心悸、心率、心律、呼吸是否改变。 2.2 术后当天内瘘侧肢体抬高30°保持及血流通畅，防止受压，站立时用三角巾托起，卧床时用软枕垫高，禁止手术侧卧，术肢保暖，防止指端肿胀。必要时服用阿司匹林，术后第1天起用红外线照射2～3次/d，20～30 min/次，至内瘘形成拆线后1周。 2.3 术后3～5 d开始内瘘强化锻炼护理：方法内瘘侧手和肢体运动是一手紧握术肢尽心端而后术侧反复交替握拳和松拳动作或反复挤压握力球、橡皮球，使头静脉每次连续运动20次，5～8次/d。间断热敷内瘘以上静脉，3～4次/d，以促进血管扩张，静脉管壁增厚。功能训练时，注意动作轻柔，握拳力度由小至大，逐渐增加强度，训练次数由5次/d增加至8次/d。 2.4 正确使用时间：内瘘最好在术后4周后使用，同时应参考血流量水平，一个理想的动静脉内瘘血容量，应＞400 ml/min，回心血流量适当以避免静脉端高血压及心脏负荷增大所致的心力衰竭，静脉侧应足够的长度以供反复穿刺用，造瘘侧肢体无痛痛、肿胀不适。内瘘建立后经过1～2个月才能逐渐成熟，理想的成熟的内瘘特征是静脉充分扩张，静脉壁肥厚，过早使用不仅穿刺困难，容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成、血管狭窄、形成狭窄，假性动脉瘤，缩短使用寿命，国内也有些经验表明，对于血管条件好，动脉直径2 mm以上，吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命[3]。 2.5 穿刺方法：宜先采用“区域”穿刺法穿刺，待整条静脉均匀扩张后，在采用“绳梯式”穿刺法穿刺，不采用“钮扣式”、“一点式”穿刺，失败穿刺形成血管壁损伤、血肿都可产生血管狭窄，缩短内瘘的使用寿命，必须注意，做动脉端用的穿刺点应距吻合口3 cm以上，以免损伤吻合口，动静脉两针穿刺点距离10 cm以上。必要时采用多普勒超声测量动静脉内瘘狭窄部位，避开狭窄，选择适宜穿刺点，能确保足够血流量，提高透析效率。 2.6 内瘘的首次使用护理：用听诊器测听动脉化的头静脉，如有响亮的杂音，即可穿刺。严格执行无菌操作技术，范围不小于7 cm。穿刺要求一次成功，禁止扎止血带，如血管暴露不够明显，可由助手轻握尽心端，见回血后立即放松。首选小号穿刺针12～14号，针尖与皮肤呈45°角进针，针尖进入皮后即进入血管，禁止针尖在皮下潜行后在进入血管，首次使用流量150～250 ml/min，拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。针眼先用云南白药创可贴保护，再用1 cm大小的纱块压迫止血，压力要适当，既不出血又能感到血管震颤为好，10 min后用弹力绷带固定，松紧以容1个食指为宜，随着时间的延长弹力绷带逐渐放松，2 h后取下纱布块，4～6 h限制患肢剧烈活动，24 h内禁止擦洗穿刺点，受压过轻过重都会造成皮下血肿、内瘘塌陷形成血管硬化，周围组织纤维化及血栓形成等，造成内瘘的闭塞。如果末梢循环不良，静脉动脉血管无震颤，以下听不到血管杂音，查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，这时松解弹力绷带，但仍无改善，可在动静脉内瘘注入肝素溶液1/3的量，也可用尿激酶溶栓，达到血管再通。 2.7 预防感染护理：穿刺部位严格无菌操作，拔针后穿刺点无污染，透析间歇期患者自我保护不当，如过早取创可贴，使穿刺点暴露污染，患肢用力受压造成渗血，患者自己或家属止血时污染等，发现穿刺点有轻度发红和局部硬结应更换穿刺部位，并采取积极的抗生素治疗，局部用75%的乙醇纱布湿敷，或涂上抗生素软膏。 2.8 透析中发生的血肿：静脉端用的血管发生血肿应立即拔针，局部加压止血，对透析未结束者应迅速建立血管通路，在穿刺时如系同一条血管应选择该穿刺点的进心端及改用其他周围静脉。做动脉端用的血管发生血肿，如确认内瘘针在血管内，并血肿不大，可在该穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内减低血管内压力，常可维持到血透结束。如血肿明显增大，应立即拔针加压止血，并迅速在该穿刺点的远心端进行穿刺，能保证血透所需的血流量，同时还可减低上段血管的压力可预防在出血。 2.9 患者的健康教育：透析结束后正确压迫穿刺点，压力由重到轻，每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤，选择合适的方法锻炼内瘘肢体，出现低血压；眩晕后应触摸通路震颤及波动；如果不能触摸血管通路应当对侧耳朵听杂音。患者应当知道；通路侧肢体不能负重；睡觉不能压迫侧肢体；不穿紧身衣服压患肢，发现通路的症状及体征或震颤，杂音改变时，及时救助治疗。 3 护理体会 自体内瘘是维持血液透析患者的重要血管通路，随着血液透析患者生存年限的延长[4]，保护自体内瘘通畅和长期使用更为重要，避免发生血栓形成、内瘘狭窄、低血压、高超滤低血容量等发生，正确的穿刺和透析前后的正确护理更重要，延长内瘘的使用时间，减轻患者的痛苦，保证尿毒症患者的血液透析的顺利进行和充分透析，使患者医学生理、心理、社会的康复，提高患者的透析质量和生活质量。 参考文献：[1] 王苏容,范亚平.生活质量评价在血液透析患者中的临床应用[J].中国血液净化杂志,2007,21(6):320.[2] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京:北京科学技术出版社,2003:108.[3] 田 军.临床血液净化肾移植[M].济南:山东大学出版社,2003:174.[4] 张智敏,程圣英.维持性血液透析患者内瘘情况分析[J].中国血液净化杂志,2007,6(11):313.
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