第1篇：急性呼吸衰竭患者中气管插管的护理干预
急诊科具有患者多、病情重、环境差、工作量大的特点，是危重患者初期获得生命的再生场所，高效率、高质量的抢救危重患者是衡量医院管理水平和技术水平的重要标志。气管插管术是急诊科医护人员必须掌握的重要技术之一，虽然纤维支气管镜引导下经鼻气管插管成功率高，但其从准备到插管所需的时间较长，故急诊科多采用经口明视下插管，临床上常因一些客观因素而延误插管时间，例如：准备仓促、用物不全、体位摆放不当使声门暴露不充分和配合混乱等，从而导致气管插管时间延长或反复插管难以成功。为此，我科对收治的急性呼吸衰竭需紧急气管插管的危重患者实施流程改进的护理配合，取得较好效果。现报道如下。
1对象与方法
1.1对象
选取2010年7月至2011年2月我科收治的急性呼吸衰竭需紧急气管插管的32例危重患者，其中男性20例，女性12例；年龄(64.25±14.75)岁；心源性猝死3例，脑血管意外5例，急性中毒7例，颅脑损伤2例，慢性阻塞性肺气肿合并呼吸衰竭11例，溺水1例，电击伤1例，药物过敏1例，原因不明1例。与2010年2月至6月实施紧急气管插管护理配合流程前收治的急性呼吸衰竭需紧急气管插管的27例危重患者进行对比，其中男性18例，女性9例；年龄(62.12±15.88)岁；心源性猝死2例，脑血管意外3例，急性中毒5例，颅脑损伤2例，慢性阻塞性肺气肿合并呼吸衰竭13例，一气化碳中毒1例，药物过敏1例。两组性别、年龄、病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均采用经口明视下紧急气管内插管术。
1.2方法
1.2.1制订护理配合流程并培训制订紧急气管插管的护理配合流程，内容包括病情评估、物品准备、插管时的护理配合方法。利用每周星期四业务学习时间对护士进行新流程的规范化培训，分组模拟操作练习，每组成员均由高年资、中年资、低年资护士组成，反复演练，做到快速、有效、规范地实施护理配合流程，制订考核标准，随机抽取护士组成配合小组，均达到考核要求后进行实际操作。
1.2.2护理配合流程的实施
1.2.2.1病情评估观察患者的生命体征、SpO2、心电图，了解有无其他伴随症状及原有插管史，向患者家属交待病情，在气管插管前由医生充分评估患者是否有气管插管困难的可能，例如：肥胖、颈短、张口困难、牙齿和咽喉部特殊情况、体位受限等。选择合适的插管型号并评估插管深度，观察静脉通路是否通畅。
1.2.2.2物品准备将紧急气管插管流程所需的8件用物装于一个透明塑料盒内，外贴“气管插管8件套”字样，包括大小喉镜1套、不同型号的气管导管、管芯、牙垫1个、5ml空针1副、简易呼吸器1套、胶布、绷带。使用后及时补充，每班次清点、交接，随时处于备用状态。
1.2.2.3插管配合2人分工法甲护士（头位护士）由高年资护士、主管护师或护士长负责担任，主要负责：①呼吸系统的管理，及时吸痰保持患者呼吸道通畅，以免影响插管视野；②配合医生摆放体位，使患者的头部处于向下向后位；③SpO2低时予以面罩简易呼吸器辅助给气，使SpO2保持较高水平；④密切观察患者病情变化，负责全程指挥。乙护士（侧位护士）由中年资护士担任，主要负责：①循环系统的管理，快速建立静脉通路，若遇静脉穿刺困难，乙护士不能完成，立即和甲护士换位，由甲护士完成静脉穿刺；②观察患者的生命体征，密切关注心电图和Sp〇2的变化；③遵医嘱推注辅助用药，药量精确并记录；④递喉镜给医生，导管插入后协助取出导管内芯，固定插管同时辅助通气，观察患者胸廓的起伏，并听诊双肺呼吸音是否对称，如果不对称及时调整气管插管深度，观察Sp〇2变化；⑤用注射器向气囊注气4～5ml，用胶布固定牙垫、气管插管，测气囊压力，气管内给气；⑥根据患者病情需要准备并连接呼吸机，并记录。
1.2.2.4插管配合3人分工法当需要同时配合心肺复苏或除颤时采用，甲、乙护士分工不变，增加丙护士（侧位护士），由低年资护士担任，主要负责配合乙护士部分操作，例如：心肺复苏或除颤、对外联系等。
1.2.3效果评价比较两组患者一次插管成功率和插管时间。
1.2.4统计学方法应用SPSS11.0统计软件包，采用t检验、(2检验进行数据分析。
2效果
实施紧急气管插管护理配合流程后，插管时间缩短，一次插管成功率提高。
3讨论
3.1应用紧急气管插管护理配合流程提高了一次插管成功率急诊抢救过程中，护理质量直接关系到患者的生命与健康7，要求医务人员在极短时间内排除外界干扰，在紧急情况下插管是否成功，直接关系到患者的生命8，及时有效的气管插管可以明显提高患者的存活率，患者的病死率明显下降。
紧急气管插管护理配合流程所取的体位，既省力又节约时间，操作者只要稍微用力上提患者下颌，就很容易暴露患者咽喉部，挑开会厌，见到气管口，可迅速插入导管。实施组一次插管成功率高于未实施组，差异具有统计学意义(P<0.05)。此体位还避免了用喉镜挑不开患者的咽喉部，而用力不当容易使患者的牙齿松动、脱落及损伤患者咽喉部的黏膜，造成出血并发症的发生。
3.2应用紧急气管插管护理配合流程缩短了插管时间
临床医务人员熟练掌握并及时施行经口气管插管能有效提高抢救成功率。护士经规范化培训紧急气管插管护理配合流程并经考核合格，能够规范地进行病情评估，预见性地发现问题，为抢救赢得时间；备用的“气管插管8件套”既省去了准备用物的时间，又避免了由于护士经验不足而在忙乱中准备时遗漏用物，从而延误插管时间；2人分工法和3人分工法的护理配合流程，杜绝了因无人指挥，配合混乱而延误插管时间。实施组插管时间明显较未实施组缩短，差异具有统计学意义(P<0.01)，从而为抢救患者生命赢得了宝贵时间。
综上所述，通过规范化培训的紧急气管插管护理配合流程并应用于临床，确保了插管工作急而有序，有效地缩短了气管插管时间，提高气管插管成功率，减少并发症的发生，提高了急诊危重患者抢救的有效性和成功率，同时确保医疗行为的安全。
作者：黎维芳，张谦，王文琴，卢梅
第2篇：气管插管术后护理方法探究
气管插管是通过人工手段建立应急呼吸通道，以解除上呼吸道阻塞和进行人工呼吸的有效护理措施，在心肺复苏中占有至关重要的地位，同时也是手术患者确保呼吸通畅、昏迷痉挛患者预后治疗或进行呼吸机辅助呼吸时常用方法。
1临床资料
2003年12月～2005年12月我院CU共收治386例气管插管患者，男200例，女186例.年龄最小11个月，年龄最大80岁。平均身高162m其中重复插管16例，使用呼吸机256例。机械通气时间最长110d气管插管保留最长41d最短30mn平均11d全麻未醒131例，昏迷196例。呼吸衰竭359例，符合国际诊断标，其中堙呼吸衰竭213例，I型呼吸衰竭146例。
2气管插管配合
2.1气管插管选择
气管插管选择应根据患者的年龄、性别和身高等因素而定，本组成年女性145例，使用7～75号，成年男性241例，使用75～8号。
2.2气管插管术中配合
(1)备齐用物型号适宜的喉镜、气管插管、管芯（导引钢丝）10m牲射器、牙垫、固定带、吸痰装置一套、镇静药物。(2)体位垫高双肩，头后仰，使气管充分暴露；(3)吸尽口腔内分泌物，预充氧，加大氧浓度，提高血氧饱和度。（4)插管操作中、操作后也要配合吸痰。
2.3气管插管术后固定方法
口腔插管368例，经鼻腔插管18例，均为术中麻醉在纤维镜下置管。口腔气管插管固定方法：胶布、衬带、牙垫。透明胶布固定126例，适用于昏迷患者或短时间固定效果佳，成本低，撤取方便，对清醒患者作用欠佳；特定气管插管贴膜25例，粘度不够，成本太高；丝绸胶布固定15例，牢固、美观，但是成本高，适合长时间置管的患者；本组衬带固定者220例，操作简单、快节、价廉。所有气管插管固定均要在气管插管旁放置一个牙垫，可保护气管插管不被牙齿咬瘪，使管腔变细，阻塞通气。气管插管固定时松紧适宜，过松气管插管易脱出，过紧造成两侧口角及后颈部皮肤损伤，以能放入一横指为宜吒并在两侧口角用纱布衬垫。
3护理
3.1吸痰
3.1.1按需吸痰，保持气道通畅有痰或听诊有痰鸣音、血氧饱和度下降，提示大量痰液淤积在上气道，需立即吸痰。痰液粘稠不易吸出时，配合扣背、定时雾化吸入、G5震动拍痰机物理排痰，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，有利痰液被吸出。
3.1.2吸痰管型号吸痰管的口径、长度、型号是根据气管插管的型号而定，过粗、过深、吸力过大则占据整个管腔，造成一时气道堵塞，组织缺氧，并易损伤气管粘膜；过浅、过细则吸不净管内痰液，失去吸痰意义，长时间形成痰痂而发生气道堵塞.本组7～75号气管插管患者使用12号吸痰管；8号气管插管患者使用14号吸痰管。我科特制长度、硬度适宜的吸痰包（一次性无菌吸痰管一根并附一次性无菌薄膜手套一只）。
3.1.3吸痰时，先吸高浓度氧1～2mn提高血氧饱和度，以减轻吸痰时低氧血症，降低肺循环阻力。置入吸痰管至最深处，上提1m再开负压，负压限于1064～1596kPa每次时间不超过15s，边旋转边吸引边退出，吸痰动作宜轻柔，吸痰间隔予以高浓度氧吸入，注意观察是否顺利，避免痰痂形成或阻塞。连续吸痰不超过3次，每次吸痰均要先吸气管内分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。观察痰液的量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿。吸痰过程中密切观察病情变化吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇发绀等，应停止吸痰，立即接呼吸机，待血压、心率稳定，发绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音，对比两侧是否对称。
3.2气囊放气
本组气管插管每间隔2～4h放气一次，时间5～10一人用10m性射器将气囊内的气体抽空后吸痰，为防气囊壁以上的痰痂脱落入气管而误吸，3～5min再注入气体6～8注气量以不漏气为准。长时间置管患者也可使用可冲洗式气管插管，但也要按时放气。长时间机械通气的气囊压力控制在185mmHg：253
3.3机械通气的护理
3.3.1—般护理
3.3.1.1每班交接时都要注明气管插管距门齿长度，成人导管全长32m插管深度经口腔20～24m经鼻腔25～29m若导管外漏过长，提示导管脱出气管而造成通气障碍，达不到通气效果；导管过深，可进入单侧肺支气管，导致一侧肺通气过度，另一侧肺塌陷，致使纵隔移位。对昏迷患者护理，不要人为造成气管插管脱落，尤其是翻身、吸痰时；对清醒不易耐受者讲清利害关系，取得患者的配合；麻醉欲清醒患者予适当约束，加强人力看护17]；烦躁患者予双手适当约束及镇静剂应用，特别是对没有气囊固定的气管插管患者。
3.3.1.2保持呼吸道通畅，插管时如动作粗暴可损伤牙齿及下唇、口鼻腔黏膜，造成牙齿松动、脱落或黏膜出血，护理中应防止牙齿吞入胃内；黏膜出血，特别有凝血功能障碍，可导致呼吸道堵塞。
3.3.1.3患者卧位以平卧位或半坐卧位为宜，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。置管鼻饲期间，病情允许头部抬高30°鼻饲时头部应抬高30°～40°防止食物误入气管，引起吸入性肺炎。鼻饲后注意食物有无反流情况，防止通气过度，引起腹胀。本组均留置胃管，必要时接胃肠减压，及时吸出胃内气体及胃内容物。
3.3.2呼吸机监护保持呼吸机各管道通畅，注意观察潮气量及气道压力，若潮气量下降，表示气道密闭不严，检查泄漏原因，应调整位置，并使气囊重新充气；若气道峰压上升，提示有痰液堵塞气道、管道打折及人机对抗，给予对症处理。注意保持蒸汽加温加湿器、雾化加湿的应用及吸入温度32～36°C，及时清理呼吸机管道中的冷凝水，防呼吸机相关性肺炎（ventilatorasocatedPneimoiiVAP)和机器损坏。
3.3.3计划性气管插管拔管前后护理（1)拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔除气管导管，采用面罩或鼻导管吸氧。（2)拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，定时做肺部体疗，刺激咽喉深部，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出，可有效地解决呼吸道通畅问题，防误吸，2h后可进流质饮食。
4预防交叉感染
4.1口腔护理
减少患者口咽部细菌的繁殖，对VAP的防治具有特别重口腔护理目的取得患者配合，一名护士固定好气管插管及牙垫，去掉固定气管插管的衬带，嘱患者慢慢张口，将牙垫移至到患者一侧磨牙并将气管插管轻轻偏向牙垫，另一名护士做该侧口腔护理（方法同昏迷患者口腔护理）同法将牙垫及气管插管移至患者另一侧磨牙，再行另一侧口腔护理。口腔护理完毕后，擦净面部，固定气管插管。擦拭液包括0.02%醋酸洗必泰、生理盐水、聚维酮碘（PVPI)、双氧水等。注意事项：口腔护理前，气囊一定充满气体，及时吸出口水，以防带菌的口水顺气管插管流入下呼吸道造成肺部感染；如患者出现恶心，嘱患者轻咬牙垫同时做深呼吸；固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确，完毕后及时吸出口腔内口水，如患者不能很好地配合，不宜用此方法行口腔护理，以防脱管发生。
4.2病房环境的管理
患者在重症监护室，室温保持22～25°C左右，湿度保持在5纠～7(%，层流系统或紫外线循环风消毒，工作人员入室必须更衣、换鞋、戴好口罩，严格执行探视制度，减少人员流动，防交叉感染。
4.3无菌技术、隔离及效果监测
无菌技术贯穿于护理全过程，如无菌操作不严格，不注意手的清洁、消毒及用物的消毒灭菌，必然增加VAP机会。本组使用一次性吸痰管和换药碗、治疗盘、生理盐水、呋喃西林、储痰瓶每24h更换1次，连接管专人专用。
5总结
随着人类生命价值的提高，危重患者在医疗抢救中使用呼吸机越来越普遍，机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，只有正确护理才能提高抢救成功率，否则造成不良后果。通过上述方法的护理，大大减低气管插管患者并发症，提高治愈率，缩短住院日，减轻患者的经济负担。
作者：韩雪飞，宋艳玲，黄小梅，陈平英
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