【关键词】 肱骨近端骨折;内固定;老年人
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2.手术方法
患者仰卧位，全身麻醉或臂丛麻醉后，患肩垫高，采用三角肌与胸大肌间入路，取肩前外侧切口，切口上至喙突，下至三角肌附着点，分开三角肌与胸大肌，钝性分出其中的头静脉并予以向内侧牵开保护，切断部分三角肌并向外侧牵开，暴露肱骨近端及关节囊，在肱骨结节间沟找出二头肌腱并以此为参考标志确定肱骨大小结节的位置，以大小结节为参考进行手法牵引复位。选择长度合适的lcp钢板置于肱骨外侧，临时固定大小结节及易移位的肱骨头。经c型臂x线机透视下确定复位满意后钻孔拧入锁定螺钉，根据骨折分离情况，在近端拧入3～4枚锁定螺钉。如有明显的骨质疏松，则应拧入4～6枚。拔出临时固定的克氏针。
如骨质疏松伴明显骨质缺损可予以植骨。术中检查如有肩袖、肩胛下肌等损伤，一并修复并将其用可吸收缝线固定在接骨板上，活动肩关节以检查固定是否可靠。冲洗伤口，仔细止血，放置负压引流后关闭切口。术后予以三角巾悬吊患肢，术后24～48 h拔除负压引流。术后第1、2 d待疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼，逐步增加肩关节活动范围，争取在2周内恢复到正常或接近正常的关节功能。
结 果
本组22例病人均获得门诊随访。随访时间为6～18个月。在随访病例中切口均呈ⅰ期愈合，无感染。术后摄x线片复查位置满意，无螺钉退出、钢板松动及钢板、螺钉断裂等情况发生。术后肩关节功能评定参考neer评分标准：总分为100分，疼痛为35分，功能使用情况为30分，活动范围为25分，解剖复位为10分。总分大于89分为优，大于80分为满意，大于70分为不满意，低于70分为失败。本组病例优为21例，满意1例。
讨 论
1.手术治疗的优点
肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常的肩关节[1]。老年患者具有骨质疏松及全身机能差的特点，以往担心老年患者体质差，无法耐受麻醉及手术，常以石膏绷带长期制动患肢及肩关节,不仅使患者骨质疏松加剧，骨折断端愈合慢，肌肉萎缩，更导致关节僵硬，严重影响老年患者生活自理能力(如穿衣、梳头、吃饭等)。但随着人们对生活质量的要求不断提高及现代医学技术不断发展，外科治疗方式越来越多的应用于老年患者。
2.治疗方案的选择及lcp钢板的优点
以往多采用克氏针张力带、解剖钢板、二叶草钢板等维持骨折固定，但临床疗效欠满意，并发症不少。特别是对于neer3，4部分骨折，因其不稳定，严重粉碎且多伴有肩关节脱位，肱骨头血运破坏严重，治疗困难，且受骨折类型、损伤程度、骨质条件等因素影响难以达到骨折有效固定，早期功能锻炼的手术目的，从而发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题[2]。lcp钢板的优点主要有：①根据肱骨近端解剖形态设计，无需对钢板进行精确的塑形;②因锁定孔的存在，螺钉与钢板形成植入体内的外固定，钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜的损伤，保留了骨折的血运;③螺钉与钢板锁定，有更好的抗弯曲和扭转力，避免了象动力钢板出现的螺钉在钢板中摆动现象(雨刷效应)，减少螺钉松动的发生率，有利于早期功能锻炼;④设计有针孔，方便骨折的复位及固定。术中可通过针孔用克氏针临时固定，有利于骨折精确复位;⑤螺钉与钢板具有成角稳定性，对骨质疏松患者可达到坚强固定;⑥钢板体积小，操作简单，手术创伤小，减少软组织损伤，更符合微创原则[3～5]。
3.手术要点及注意事项
①手术切口以三角肌与胸大肌间隙入路为较好选择。此切口延长可较好地暴露肱骨头及三角肌粗隆，并且可避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉，且此入路操作简单，复位时可较好地观察骨折对位对线情况。②肱骨大结节有岗上肌、岗下肌、小圆肌附着，大结节的复位是恢复肩袖功能的关键，同时应避免大结节复位过高而致术后肩峰下撞击的发生。大结节骨折移位时，应探查是否有肩袖损伤，肩袖对肩关节的稳定性有重要作用。因此对合并损伤者，在处理骨折的同时应积极做肩袖修补，这样肩关节才能获得良好的功能及满意效果[6]。③术中减少对软组织的剥离，尽量不切开关节囊，注意不要损伤腋动脉及其分支，保护肱骨头的血供，防止肱骨头的缺血性坏死。④术中复位时使肩关节外展或内收，远端肢体内旋，以远端对近端的原则进行复位，注意大结节止点骨块常向后上方移位，应尽量用布巾钳将其拉回并固定。对严重内收型骨折的复位最为困难，术后常存在不同程度的内收畸形。笔者的经验是术中不能单靠外侧皮质的对合情况作为复位的标志，多用c型臂x线机正位透视才能判断复位情况。对外科颈内侧嵌插严重或伴有肱骨头半脱位的病人，可在肱骨头置入两枚2.5 mm克氏针作为复位的撬杆，对复位有很大的帮助。对多次复位不理想者可不必过度的强调解剖复位,以免加大对骨折端及附近组织的损伤。⑤术中尽量保持肱骨头关节面的完整，不必追求过分的解剖复位而破坏关节面平整和损伤血运，必要时可先在骨折两端各拧入一枚皮质骨螺钉使钢板贴服于骨面。⑥在放置钢板时注意近端不要超过肱骨大结节上界，螺钉不宜穿过肱骨头软骨面。必要时将肩外展，确定钢板上界，避免顶住肩峰，从而术后影响肩外展。⑦对骨质疏松及骨缺损的，必须在复位的基础上进行植骨，以填充骨缺损和保持复位的稳定性，且植骨起骨诱导和骨形成，桥接作用，使骨折不愈合率和肱骨头缺血坏死率降低。⑧术后功能锻炼对肩关节功能的恢复起着重要的作用。老年患者由于自身体质特点，加强主动锻炼的意识与能力均欠佳，患肩长期制动、休息，加重了患肩关节的粘连，影响关节功能，并形成疼痛运动障碍疼痛的恶性循环。因此合理的术后护理及功能锻炼指导相当重要，术后第1、2 d待疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼，逐步增加肩关节活动范围，争取在2周内恢复到正常或接近正常的关节功能。
【参考文献】 [1]徐云钦，梁再跃，冯水云，等.老年肱骨近端严重骨折的外科治疗[j].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6)：477-478. [2]王正红，向 明.肱骨近端锁定加压接骨板内固定治疗肱骨近端3、4部分骨折[j].中华创伤杂志，2006，22(3)：183-185. [3]张 磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[j].中国矫形外科杂志，2004，5(12)：725-731. [4]刘 阳，汤 欣，李正维，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折[j].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(5)：395-396. [5]陈红卫，赵刚生，鲍 丰.手术治疗移位肱骨近端骨折[j].临床骨科杂志，2007，10(3)：187-189. [6]林伯文，肖德明，徐忠世，等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折[j].中华创伤杂志，2005，7(9)：823-825.
作者：李瑞龙作者单位：(广西贺州市人民医院骨科，广西贺州 542800)
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