【摘要】 目的 探讨骨科损害控制技术在以骨盆骨折为主的严重多发伤救治中的作用。方法 回顾分析50 例以骨盆骨折为主的严重多发伤病例的救治，研究骨科损害控制的方法和经验。结果 50 例患者均得到成功救治，远期随访无严重的腰背部疼痛以及肢体功能障碍发生。结论 对骨盆骨折为主的严重多发伤采用骨科损害控制技术救治，能明显提高其抢救成功率、减少并发症。
【关键词】 骨盆骨折;严重多发伤;骨科损害控制;外支架固定术
以骨盆骨折为主的严重多发伤是指损伤严重程度计分法(injury severity score，iss)不小于17分的严重多发伤中，骨盆骨折的iss不小于16分且合并有其他部位的损伤，如骨盆tile c型骨折伴腹膜后血肿同时合并其他部位损伤。骨盆骨折为主的严重多发伤主要由高能量直接暴力所致，如车祸、高处坠落、重物压砸伤等，其伤情凶险、出血量大、合并伤多、死亡和伤残率高[1，2]。我科自2000年1月至2007年12月采用骨科损害控制技术救治以骨盆骨折为主的50 例严重多发伤患者，取得较好的临床治疗效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50 例患者，男38 例，女12 例;年龄8～62 岁，平均39 岁。车祸伤26 例，高处坠落伤15 例，重物砸伤9 例。闭合性损伤38 例，开放性损伤12 例。e分型，b型9 例，c型41 例。iss评分17～41分，平均29分。合并休克者41 例，颅脑损伤18 例，肋骨骨折21 例，血气胸15 例，肺挫伤10 例，泌尿道损伤8 例，腹内脏器损伤2 例，直肠及肛门损伤4 例，腹内脏器挫伤血肿12 例，脊柱骨折8 例，其他部位骨折28 例。
1.2 治疗方法 入院后尽快建立有效的输血、输液通道，保持呼吸道通畅，创面包扎止血，尽快完成x线片、ct及相关辅助检查;早期封闭开放创面，对失血多、休克不能控制者行骨盆外固定支架固定，对危及生命或需急诊处理的合并损伤进行处治，其中11 例行胸腔闭式引流术，12 例开放损伤行清创术，6 例行腹腔内脏、直肠及肛门损伤修补术，2 例行剖腹探查术，4 例行尿道吻合术，2 例行尿道会师术，2 例行膀胱腹壁造瘘术，1 例行髂内动脉栓塞术，41 例行骨盆外固定支架固定术，18 例行肢体骨折外固定支架固定术，10 例行石膏托固定术;全部病例均转入重症监护病房监护治疗。伤后5～26 d有33 例骨盆骨折行切开复位内固定术治疗，同时行肢体骨折内固定术15 例，椎体骨折内固定术3 例，尿道吻合术2 例。
1.3 结果 本组无死亡病例，41 例合并休克的患者在当天休克得到纠正;开放性及危及生命的损伤得到早期手术治疗;伤后5～26 d骨折得到确定性的复位及固定。其中有2 例出现凝血功能障碍，5 例出现全身炎症反应综合征，4 例出现肺部感染，2 例出现多器官功能障碍，1 例出现深静脉血栓等并发症，经综合治疗后恢复。有36 例患者得到6个月～7年的随访，平均随访3.2年，无严重的腰背部疼痛及肢体功能障碍的发生。
2 讨 论
骨盆骨折为主的严重多发伤多由高能量损伤所致。临床资料统计骨盆骨折仅占全身骨折的3%～8%，每年发病率为20/10万～35.2/10万，严重骨盆骨折后失血性休克发生率高达19%～50%，死亡率达5%～20%。因其损伤重、合并损伤多、出血量大，救治结果往往不理想。1993年美国腹部外科医师rotondo等首先提出损害控制理念，目的是打破失血性休克导致的死亡三角(代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍)，在不可逆阶段发生前简化复苏手术，停止复杂手术，进入重症监护病房恢复至生理状况允许后才做最终手术[3]。根据损害控制理念，骨科医师提出了“骨科损害控制”的观点[4]，即全面评价其外伤程度，危重患者仅予止血、临时固定、控制进一步污染，监测各项生理指标，限期在各项生理指标稳定时施行骨折内固定术。骨盆骨折为主的严重多发伤患者伤情重，易引发脂肪栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、多器官功能不全及血栓等并发症，危及患者生命，临床治疗上很难一步完成其全部治疗，近年来多采用骨科损害控制技术分步救治，临床治疗效果得到不断改善。
多发创伤病人最初治疗的首要目的是让病人活着并有正常的感知功能。严重骨盆骨折后休克是早期致死原因，而休克的主要原因是不稳定性骨盆骨折引发的大出血及合并损伤部位的出血，不稳定型骨盆骨折出血多因骨盆容积扩大造成[5]。85%的出血源于后腹膜静脉的出血，骨盆骨折出血可达1 000 ml以上，腹膜后血肿量可达3 500～4 000 ml，死亡病例中57%死于不可控制的出血[6]。创伤后疼痛也是休克发生不容小视的原因。对于此类病人抢救生命最为重要，第一个优先要做的就是液体复苏，确保所有生命器官都有充足的灌注和氧供。及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节，及早固定骨盆是控制不稳定型骨盆骨折出血的有效措施。20世纪50年代后期，骨盆外固定器用于临床后表明[7]，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有控制出血的作用，是早期稳定骨盆的最迅速和最有效的方法，该治疗易操作、可减少抢救时间、在急诊室或手术室均可实施，其目的在于重建骨盆环、从而恢复骨盆容积。对于外固定支架固定后仍难以控制的出血，则可结合骨盆填塞的方法来恢复有效的骨盆自填塞效应。动脉出血导致的血液动力学不稳定的骨盆骨折只占10%～20%，只有反复血管造影栓塞才是控制动脉出血的效手段，单次血管栓塞可能导致更大的出血、血肿形成。对于栓塞法止血，目前仍存在较大争议。在本组病例早期救治时，有44 例患者采用了骨盆外固定支架固定，有23 例在行其他部位手术的同时进行，有21 例在重症监护病房或普通病房内进行，平均用时25 min，达到很好的止血及止痛作用，休克得到及时的纠正。有1 例腹膜后动脉的出血，经髂内动脉栓塞术而达到止血的作用。
严重骨盆骨折常合并有颅脑、胸腹部、脊柱及四肢的损伤，有很多损伤与骨盆骨折出血一样威胁着患者生命，对于此类伤员需由多科医师协同处理治疗。首先由骨科医师牵头负责急救及复苏，进行必要的检查并作出初步诊断，根据伤员合并损伤情况请相关专科医师会诊，共同讨论确定伤员全身情况、合并损伤的严重程度及总体治疗方案，共同进行需优先进行的手术。如体腔减压性手术(张力性气胸、急性心包填塞、硬膜外血肿)、大量出血的控制性手术(严重的胸腔积血或腹腔积血、骨盆固定、离断整个“压得血肉模糊的肢体”)、损伤脏器的修复或切除性手术(肠道或膀胱破裂修补、肝脾破裂修补或切除、尿道断裂吻合)。对于患者全身情况不许可、合并损伤最终手术不可能马上进行的特殊情况，就适用损害控制理念，先控制出血和污染、冲洗、包扎、暂时关闭创口或体腔，在重症监护病房稳定生理系统，6～12 h后再进行最终手术。
早期骨盆骨折的治疗是以卧床、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等传统的非手术疗法进行治疗，tile c型骨折由于存在旋转与垂直两个方向不稳定，往往复位不满意，难以整复和固定有明显移位的骨盆环骨折，频繁发生的畸形愈合以及慢性疼痛给医生和患者提出了难题。其手术治疗起自20世纪70年代，由judet和letournel开创并发展起来，是骨盆骨折治疗的一个较新的领域。手术治疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。具体固定的手术方式有骨盆外固定支架固定和切开复位内固定两大类别，外固定支架本身作为复苏治疗手段，在早期的应用能有效控制出血和恢复骨盆环的稳定，对明显移位有复位作用，但复位和固定作用是有限的，临床上外固定支架作为固定骨盆环骨折的确定性治疗仅适用于耻骨联合分离大于2.5 cm的b1型和半盆内旋并向头侧移位的b2型骨折。有明显移位的c型和b型骨盆环骨折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位大于1 cm或耻骨联合分离大于2.5 cm者，若无手术禁忌均应考虑手术复位和内固定。伤后早期手术内固定不稳定型骨盆环骨折有减少并发症、缩短康复期和提高存活率的效果，对于多发伤患者何时选择具体的手术时机，是一临床难题。骨盆环内固定重建只有在复苏的各项措施都顺利完成之后，才可能做最终的接骨重建手术，损伤后5～10 d为免疫观察期，可以比较安全地按计划进行骨盆的重建手术;损伤后10～21 d为免疫抑制期，一般不主张进行手术治疗;损伤后3周为恢复期，可进行二期重建手术[8]。但伤后3周骨折端已有较多纤维连结及瘢痕增生，不能很好行骨折的复位及固定，故笔者主张争取在伤后5～10 d内行骨盆环的重建为好。本组病例有17 例骨盆外固定支架作为最终固定，在伤后5～26 d有33 例骨盆骨折行切开复位内固定术治疗，同时行肢体骨折内固定术25 例、椎体骨折内固定术3 例、尿道吻合术2 例。
经过本组临床病例的观察总结，对骨盆骨折为主的严重多发伤采用骨科损害控制技术救治，尽早外固定支架固定不稳定骨盆骨折控制出血，多学科协同救治合并损伤及并发症，手术复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折，能明显提高抢救成功率、减少并发症。
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