【关键词】 乳腺肿瘤
乳腺癌保留乳房治疗与传统根治和改良根治手术等效已是不争的事实，许多前瞻性和回顾性的研究均支持保乳治疗成为ⅰ、ⅱ期乳腺癌的标准治疗方式。其中最有说服力的两篇文献为美国nsabp b-06和意大利米兰实验，均经过超过20年随访观察，结果显示两种手术方式对患者生存的影响无差异，保乳术后同侧肿瘤复发的机会每年在1%以下[1，2]。目前，西方发达国家70%~80%的原发性乳腺癌患者有条件实现保乳治疗，另外20%~30%患者需要行乳房全切手术。保乳治疗在我国尚未普及，大型专科医院乳腺癌保乳手术的比例在10%以下，大型综合性医院则一般在5%以下，笔者所在单位目前保乳手术开展的比例已达50%。
保乳手术在我国未能普遍开展的原因既有患者本身的因素，又有医生的因素，其中医生的因素更大。另外，就医环境差也是桎梏保乳手术开展的重要因素。相信随着保乳知识的普及和就医环境的改善，该项技术会逐渐成为常规在全国范围内展开。确保保乳手术的疗效不比全乳房切除手术差的关键在于降低局部复发的比例，以下措施有助于达到这一目的。
1 明确保乳手术适应证
保乳手术目的有三点：①降低手术对患者的损伤；②保持乳房的自然形态；③良好的肿瘤局部控制效果。为达以上目的，选择适应证十分重要。2006年nccn乳腺癌诊疗指南强调：临床ⅰ、ⅱ期乳腺癌，只要肿瘤和乳房的比例合适，且无以下禁忌证，均可选择保乳治疗。绝对禁忌证包括：①以前在患侧乳房或胸壁区域接受过放射治疗；②怀孕期乳腺癌需要在孕期接受放射治疗；③弥漫性可疑病变或可疑恶性或钙化灶；④病变广泛，局部切除难以彻底清除病灶，或切除后虽然切缘阴性但乳房外形不理想；⑤病理切缘阳性。相对禁忌证：①累及皮肤的活动性结缔组织疾病，尤其是硬皮病和红斑狼疮；②肿瘤大于5cm；③局灶性切缘阳性。
鉴于我国的具体情况，保乳手术病例选择应在肿瘤≤4cm为宜，对于刚刚开展此项手术的单位，病例选择可更为严格。对于肿瘤大于4cm的病例，如果只因为肿瘤大小而不适合保乳手术，可先开展新辅助化疗，待肿瘤缩小后再完成手术。经过合理的治疗，新辅助化疗后行保乳手术的患者并不增加局部复发和远处转移的机会[3~5]。nsabp b-18实验，中位随访72个月，新辅助化疗后局部复发比例为7.9%，与对照组的5.8%比较无显著性差异[6]。
2 严格掌握肿瘤局部切除范围
切缘状态是影响肿瘤复发的最为关键的因素之一，80%的局部复发病灶在原病灶附近，说明该复发可能是原病灶切除不彻底所致。因此，确保切除包括一定范围的正常组织又不至于影响乳房外形是手术的关键，一般认为，肉眼观察切除位于肿瘤外1cm的组织已足够。fedorcik等研究100例保乳手术切除标本，确保每例外科切缘与肿瘤之间的距离都在0.5cm以上，经过中位4年2个月随访，无1例复发[7]。kunos等回顾性分析341例浸润性乳腺癌保乳手术标本，这些切缘阴性标本又分成≥2mm（镜下）和<2mm两组，排除其他干扰因素后，中位随访56个月，同侧乳腺局部复发率在切缘距离≥2mm组为1.8%，<2mm组为8.4%(p=0.007)；5年累计局部复发率分别为2.1%和8.9%（p=0.004）[8]。保乳手术中应常规标记肿瘤各切缘并行快速病理检查，以确保各切缘阴性。镜下切缘距肿瘤2mm以上被认为是可接受的合理范围，因为这样可以保证手术后5年局部复发的机会在5%以下[9，10]。
3 及时完成放射治疗
尽管有些研究认为，对于少数低复发风险的老年人群，免于放疗可能不会造成局部复发机会增加，但是，目前对于大多数保乳治疗的乳腺癌患者而言，放射治疗仍不可或缺。至少有3项随机实验比较乳腺癌保乳术后加与不加放疗的结果，显示放疗可使肿瘤局部复发的风险降低70%[11~13]。一项针对低复发风险人群行保乳术后免除放疗的研究，经中位随访86个月，结果同侧乳腺局部复发占23%，年度复发机会高达3.5%[14]。保乳术后放疗不但降低局部复发机会，同时还对长期生存有益。vinh-hung等综合分析15项实验的9 422位患者，结果发现保乳术后不做放疗使同侧乳腺局部复发的机会增加3倍，死亡率上升8.6%[15]。oxford分析也显示，保乳术后加用放疗使10年局部复发率由32%降至10.3%，15年乳腺癌特异性死亡率由35.9%降至30.5%（p=0.0002），15年总死亡率由40.5%降至35.2%（p=0.005）[16]。近年来，部分乳腺放疗（partial breast irradiation，pbi）正日益受到重视，所谓部分乳腺放疗即在术中或术后1周内仅对切除的病灶残腔及周边组织进行照射，最初设想主要是基于保乳术后复发大多数是在原来肿瘤及其附近区域。部分乳腺放疗的最大优点是缩短放疗时间，但目前还存在许多未能明确的问题，如最佳放疗剂量问题和长期疗效问题。而且目前尚缺乏10年以上的随访观察[17]。另外，这种治疗方法的局部并发症较多，有些直接影响保乳术后的美容效果。
4 全身治疗
全身系统性治疗除降低远处转移风险之外，也有益于减少局部复发的机会。nsabp b-13研究中，化疗能使淋巴结转移阴性、雌激素受体表达阴性病例的局部复发率由单纯手术加放疗的13.4%下降至2.6%[18]。对于雌激素受体表达阳性病例，内分泌治疗可以发挥更大作用。在nsabp b-21实验中，将1 009例直径≤1cm的乳腺癌保乳手术后随机分成单用他莫昔芬、单用放疗和两者合用3组，结果8年累计局部复发率分别为16.5%、9.3%和2.8%[19]。在加拿大进行的实验中，769例50岁以上ⅰ~ⅱ期乳腺癌，保乳手术后随机分成单用他莫昔芬和他莫昔芬加放疗两组，结果5年局部复发率在单用他莫昔芬组为7.7%，他莫昔芬加放疗组为0.6%（p<0.001）[20]。
5 密切随访
保乳手术后随访也十分重要，可以早期发现复发病灶，及时治疗后仍可收到良好效果。在nsabp-b06实验中，每3个月复查一次，主要是临床查体，手术后6个月做乳腺x线检查，以后每年一次。鉴于我国女性乳房中乳腺组织较致密的特点，我们推荐保乳治疗后每3~4个月一次临床查体和超声检查，而乳腺x线检查至少应该在手术后1年开始，过早的x线检查常常与乳房内的瘢痕影像不易鉴别。
乳腺癌的治疗经过一个多世纪的发展，已经取得相当程度的进步，尽管在某些方面的治疗结果还不尽如人意，但许多新的治疗方法已经得到肯定。保乳治疗无论是在精神上还是肉体上对患者都有全乳房切除手术无可比拟的优势，相信随着我国人民生活水平的提高以及医疗技术的进步，保乳治疗也将逐渐成为乳腺癌的主要治疗模式。
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