慢性扁桃体炎、扁桃体肥大是耳鼻咽喉科儿童常见病、多发病，常需手术切除，术式主要分为常规扁桃体切除术、挤切术等“冷手术”与电刀、微波、 等离子、激光切除扁桃体等“热手术”。相对于“热手术”“冷手术”的解剖层次差，出血多，但热切法又增加了额外的热损伤[1]。有关两类手术并发症，各家报道不一，其中绝大多数作者认为术中出血“热手术”明显少于“冷手术”，具体机制不详，考虑单极电刀电凝止血能使血管周围及管壁组织蛋白凝固、融合、管腔闭塞有关[2]。本研究对同体儿童双侧扁桃体分别采用单极电刀凝切术与传统剥离术两种术式切除扁桃体，并分别利用IPP图像分析软件观察术后扁桃体深面血管管径的改变，为选择扁桃体术中及术后止血方法提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究入组病例为2012年7月～2013年5月在日照市人民医院耳鼻咽喉科住院，因慢性扁桃炎或扁桃体肥大引起睡眠障碍（SDB）而需要切除双侧扁桃体的儿童患者80例。其中男48例，女32例；年龄4～9岁，平均6.7第一论文网专业提供专业写作论文的服务，欢迎光临5岁。单纯慢性扁桃体炎12例，慢性扁桃体炎伴腺样体肥大导致SDB 8例，扁桃体肥大伴腺样体肥大引起SDB 56例，扁桃体肥大伴腺样体肥大引起耳疾4例。术前检查无手术禁忌证，手术采用全身麻醉。本研究经日照市人民医院伦理委员会通过，且患儿父母已同意本项研究并签署知情同意书。 1.2 分组 设置随机编号表格，根据患儿入院顺序确定每位患儿的随机号码，随机号为奇数者左侧扁桃体采用电刀凝切法，右侧扁桃体采用剥离法；随机数为偶数者左侧采用剥离法，右侧采用电刀凝切法。 1.3 手术方法 在全麻下进行，取仰卧位、垫肩，戴维式开口器暴露口咽部。电刀凝切法参考Goldsmith AJ等。用镰状刀片切开腭舌弓黏膜，分离出扁桃体上极后沿扁桃体被膜分离至扁桃体下极，用全套器将其切断，棉球压迫3min后仍有扁桃体出血的，用丝线缝扎止血。80例患者的手术由同一医师完成。 1.4 取材方法 将经两种术式切除扁桃体标本的深面冠状面连续病理切片，固定，石蜡包埋后，HE染色。 1.5 观察和测量 在光学显微镜下利用丹吉尔数字医学图像分析系统采集病理图像，然后用IPP图像处理系统来完成扁桃体深面动脉、静脉血管管径的测量。用鼠标指针选择血管边缘，测量线通过血管管径中心到达血管对侧边缘，系统自动显示测量结果，每条血管均测量3次，最后计算平均值作为血管直径并做统计分析。整个测量均由笔者一人完成。 1.6 统计学方法 数据统计采用SPSS13.0统计软件，计量资料以（）表示，两组间的均数比较采用独立样本的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组静脉管径，动脉管径比较 电刀凝切组的扁桃体静脉管径为（109.787±43.698）μm，传统剥离组的扁桃体深面静脉管径为（130.205±75.332）μm，两组数据经t检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。电刀凝切组动脉管径（124.522±54.245）μm，传统剥离组动脉管径（120.738±38.780）μm，两组数据经t检验，差别无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.2 光镜下图片分析 光镜下电刀凝切组的扁桃体深面静脉管径小于传统剥离组的扁桃体深面静脉血管管径（见图1、2）。电刀凝切组的扁桃体深面动脉管径与传统剥离组的扁桃体深面动脉管径无明显差别（见图3、4）。 3 讨论 慢性扁桃体炎是儿童耳鼻咽喉科常见病多发病，严重者可影响小儿的生长发育与生活学习，目前治疗方法仍以扁桃体切除术为主[5]。在欧美等国 家单极电刀凝切术切除扁桃体比较常见，尤其儿童使用单极电刀电凝模式切除扁桃体已是首选，2000年版美国小儿耳鼻咽喉手术图谱中就详细介绍了此方法[6]。一些学者对单极电刀法与常规剥离法行儿童患者扁桃体切除的研究结果表明：单极电刀行扁桃切除术术野清楚，术中出血量少[7-8]。一些医学期刊也有相关的报道。但对于其机制并未详细阐明。本文通过利用IPP图像分析软件观察术后扁桃体深面血管管径，为选择扁桃体术中及术后止血方法提供理论依据。 扁桃体的血液供应十分丰富。动脉有5支，均来自颈外动脉的分支。（1）腭降动脉；（2）腭升动脉；（3）面动脉扁桃体支；（4）咽升动脉扁桃体支；（5）舌背动脉。其中面动脉的扁桃体支分布于腭扁桃体实质，是主要供血动脉，其他各支仅分布与邻近的黏膜及肌肉中，并不穿过包膜，深入扁桃体中。扁桃体静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛，经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉回顾性分析了2500例扁桃体切除术，认为使用电刀切除扁桃体是一种非常安全的手术方法，术中几乎不出血，术后出血的概率大约为1.2%，且手术时间短。因此手术方式及止血方法的选择对扁桃体手术出血量的多少起着重要的作用。 国内外许多研究表明与传统的扁桃体剥离法相比，电凝法能明显减少术中出血。剥离法切除扁桃体时往往需强行分离扁桃体及黏膜，常伴有黏膜血管的断裂出血，因而出血较多，影响术野观察，尤其慢性扁桃体炎伴有粘连时，界限不清，易出现扁桃体剥离不全，易出现较大出血，扁桃体剥离后寻找出血点及结扎或电凝止血又需较多时间；而电刀电凝切边电凝扁桃体被膜边止血，手术视野清晰，止血效果好。对于波动性血管出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，局部血管结扎或缝合法效果较好[13]。电凝止血是通过使血管周围及管壁组织蛋白凝固、融合、管腔闭塞，机械性阻断血流以及继发血栓形成，加强止血效能，达到止血[2]，但其止血能力受血管管径、血压及电凝产生的组织热效应等多种因素影响[14]。动脉管壁因富含弹力纤维，一旦切断就会收缩至组织深面，止血主要是血管自身收缩所致，单级电刀很难对其产生作用；静脉管壁无弹力纤维，电刀较易直接作用于血管而产生管壁收缩。 另外，高频电刀的热效应大，易发生热传导损伤。 在行扁桃体切除术中，血管止血的方法有丝线结扎，缝合法，电凝止血等。丝线结扎是最传统的方法，但对每支血管都不加区别的结扎，既麻烦而且费时。在大多数情况下，可避免逐支结扎血管，并且不会增加感染率。通常电凝止血方法是切开组织，对出血点直接电凝或钳夹出血点，再予电凝。对于博动性出血，单纯电凝止血较差，电凝时间长时导致术后痂皮较厚，易脱落，容易引起术后出血，而且由于电凝后血管断端回缩，有时止血效果并不理想。缝合法，丝线结扎仍有其价值。 总之，电刀凝切可有效缩小静脉管径，减少术中出血，保持术野清晰，有利于手术沿扁桃体间隙进行；电刀凝切对动脉管径影响有限，术中博动性出血应适时结扎。 [参考文献] [1] Jones DT，Kenna MA，Guidi J，et ison of postoperative pain in pediatric patients undergoing coblation tonsillectomy versus cautery tonsillectomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2011，144 （ 6） ： 972 -977. [2] 佟庭蔚，李敬录.急性电损伤学[M].北京：人民卫生出社，1997：8-19. [3] Goldsmith AJ，Rosenfeld lectomy，Adenoidectomy，and UPPP.//Bluestone CD，Rosenfeld RM. Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology[M].Hamiltono London：BC Decker Inc，2002：379-396. [4] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：367-370. [5] Temple RH，Timms t ric coblation tonsillectomy[J].Int J Pediat r Otorhinolaryngol，2001（61）：195-198. [6] Goldsmith AJ，Rosenfeld lectomy，Adenoidectomy，and UPPP.// Bluestone CD，Rosenfeld al Atlas of Pediatric Otolaryngology[M].Hamiltono London： BC Decker Inc，2002： 379-396. [7] 孙越峰，周媛媛.儿童单极电刀扁桃体切除术的临床应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外杂志，2006 ，41 （1） ： 66-68. [8] 张祥文.单极电刀扁桃体切除术的临床应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，8 （1） ： 46. [9] 孔维佳，周梁. 耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：339-340. [10] 张诗兴.腭扁桃体血管的应用解剖[J].临床解剖学杂志，1987，5（1）：10-11. [11] King HC. Blood1055 during tonsillectomy[J].AMA Arch Otolaryng，1975，70：153.
本文选自《中国医药科学》2014年第4期,版权归原作者和期刊所有。
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