多囊卵巢综合征（pcos）是无排卵性不孕的常见原因，克罗米芬（cc）是促排卵方案的首选药物，但排卵率仅为60%～80%。本研究分析48例pcos不孕病例，在促排卵第一周期中，促排卵结局与患者类型、年龄、基础激素水平、胰岛素抵抗、体重指数等因素的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2004年12月因不孕就诊我院妇科内分泌门诊pcos患者48例，年龄22～28岁，3个月内无克罗米芬药物应用史。
1.2 方法
1.2.1 诊断标准 （1）临床表现：月经紊乱（闭经、月经稀少、功血）、多毛、痤疮、肥胖、不孕。（2）激素水平：黄体生成素（lh）与卵泡刺激素（fsh）比值≥2或雄激素增多，睾酮(t)≥2.2nmol/l或雄烯二酮(a)≥9nmol/l；(3)b超检查：每侧卵巢有直径2～8mm的卵泡≥10个，卵巢基质回声增强。
1.2.2 促排卵方法 于月经第5天或撤药性出血第5天开始服cc 50～100mg/d,连服5天,于优势卵泡直径18～20mm时一次给予绒毛膜促性腺激素(hcg)5000～10000u肌注。
1.2.3 基础水平测定 标本采集：于卵泡早期（月经周期3～5天）或停经期超声检查无优势卵泡，抽空腹血、血清-20℃，冻结，待放射免疫测定；放射免疫测定：采用天津德普公司放免试剂盒测定fsh、lh、e2、t、a、prl。
1.2.4 胰岛素释放试验 受试者空腹12h后服75g葡萄糖,分别在服糖前后60min、120min取静脉血离心后血清标本-20℃冻存,待放射免疫法测定ins。
1.2.5 阴道超声监测排卵 自月经周期第7～8天开始监测,卵泡直径<1.0cm,时隔2天测1次,卵泡直径1.0～1.5cm时隔日1次,优势卵泡直径1.5～1.8cm时每日1次,达1.8～2.0cm时肌注hcg,排卵征象:优势卵泡塌陷,体积缩小,轮廓清晰的卵泡无回声区消失,盆腔内见少量积液。
1.2.6 统计学方法 采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组基础激素水平、胰岛素反应曲线下降面积、体重指数间的比较 见表1。
表1 两组基础激素水平，胰岛素反应曲线下降面积、体重指数间的比较 （略）
注：与排卵组比较，*p<0.05,△p<0.01
2.2 cc促排卵结局与体重指数、年龄、家族性高血压、糖尿病史的关系 应用cc促排卵周期中排卵率62.50%(30/48),平均年龄(27.3±2.25）岁,无排卵率37.50%(18/48)，平均年龄(32.88±2.16)岁,两组间年龄比较差异有显著性(p<0.05)；无排卵组bmi高于排卵组,两组比较差异有显著性(p<0.05)；肥胖者(bmi>25kg/m2)无排卵率55%(11/20),排卵率45%(9/20)。两组比较差异有显著性(p<0.05),且伴有高血压/糖尿病家庭史pcos患者无排卵率66.67%，无家庭病史伴发的pcos患者无排卵率31.57%。
2.3 cc促排卵与血t、a、e2的关系 无排卵组的t、a值均高于排卵组,两组间比较差异有显著性(p<0.05),血e2值两组比较差异无显著性(p>0.05)。
2.4 cc促排卵与血ir、auci、的关系 48例患者胰岛素抵抗组ir(糖负荷后120min胰岛素值>160nu/l）,无排卵率55.56%(10/18),无胰岛素抵抗组(ir)无排卵率26.67%(8/30),两组比较差异有非常显著性(p<0.01)。两组auci比较无排卵组明显高于有排卵组，比较差异有非常显著性(p<0.01)。
3 讨论
pcos是一组病因及发病机制极为复杂且难治的育龄妇女常见妇科内分泌疾病,临床上以双侧卵巢呈多囊性改变伴有多毛、痤疮、肥胖、月经紊乱、不孕等为主要表现，也是无排卵性不孕的常见病因。pcos目前治疗是以改善症状,促进生育,纠正代谢障碍［1］为目的,在临床治疗上却是一个复杂的棘手问题，患者大多以不孕而就诊,病程长。
临床研究发现pcos性不孕者在用克罗米芬促排卵治疗周期中,其促排卵结局与患者年龄、pcos类型、家族遗传病史、基础激素水平密切相关。患者除月经稀少、闭经、多毛、不孕、肥胖明显外,伴有高血压、糖尿病家族史者,血lh/fsh值<1.2,血睾酮水平较高,胰岛素水平升高或有胰岛素抵抗表现,对克罗米芬治疗往往无应答而成为临床上难治的一类pcos。对于病程较长的高龄患者,由于卵巢功能生理性渐弱,且这种趋势在35岁以后尤为显著,年龄>35岁者卵巢低反应型发生率增高［2］。本组患者促排卵治疗后≥35岁排卵率8.33%(1/12)。
pcos的主要生化特征是高雄激素血症［3］,本组研究结果表明血雄激素水平高者排卵率明显降低,高雄激素血症可抑制卵泡成熟,引起发育中卵泡闭锁,不能形成优势卵泡,导致持续无排卵。对卵泡发育呈负影响,使卵泡发育受阻,无正常发育成熟卵泡。
pcos的促性腺激素分泌比例失调是其主要生化特征,在卵泡早期lh/fsh值升高,而fsh则维持在相当于卵泡早期水平,当fsh>15u/l时卵巢储备能力较差,卵泡闭锁,持续无排卵以及高雄激素血症致使卵巢发生病理性改变,体积增大、多囊、包膜增厚,引起月经失调,闭经而导致不孕,应用cc后卵巢反应甚微或无反应,如此形成恶性循环。因此检测fsh是检测排卵结局的可行方法。
pcos患者大都存在胰岛素抵抗（ir）,但肥胖者ir增加更明显,无排卵组bmi高于排卵组,肥胖者大多具有高ins血症,此种情况对造成高雄激素血象起主要作用,是引起排卵障碍的重要因素,因此认为bmi增高影响pcos患者cc促排卵的结局。
对pcos患者促排卵治疗时,一定要明确患者的类型特点,因症施治全面了解分析病情,采用适宜个体的有效治疗方案,以提高pcos患者促生育治疗的效果。
【参考文献】
1 张以文.多囊卵巢综合征的现代概念.中华妇产科杂志,2004,39(1):57.
2 魏志新.卵巢基础状态对促排卵结局的预测.中华妇产科杂志,1997,32(1):27.
3 黄荷凤.多囊卵巢综合症和高雄激素血症.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(11):649.
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