摘要：目的分析子宫内膜癌患者术后手术部位感染的相关因素，为临床提供参考依据。方法回顾2012年2月-2018年6月贵州医科大学第三附属医院手术治疗的587例子宫内膜癌患者临床资料，对其手术部位感染的相关因素进行单因素及多因素logistic回归分析。结果587例子宫内膜癌手术患者，发生手术部位感染65例，感染率为11.07%。多因素logistic模型回归分析显示，手术方式-开腹(OR=2.167，95%CI为1.0994.271)、接受化疗(OR=3.495，95%CI为1.8116.747)、血糖≥10mmol/L(OR=6.324，95%CI为2.47816.140)、FIGO分期-ⅢⅣ(OR=2.050，95%CI为1.1313.715)、引流管放置时间≥7d(OR=2.640，95%CI为1.4044.964)均是子宫内膜癌手术部位感染的独立相关因素(P<0.05)。结论手术治疗子宫内膜癌时，术前应有效控制血糖，尽量采取微创手术治疗，术后及时评估引流与拨管，缩短不必要引流时间，制定合理化疗方案。
子宫内膜癌(endometrialcarcinoma，EC)为女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，国际癌症研究中心显示，其发病率高达女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%[1]，近年来国内外研究结果还显示，子宫内膜癌发病率还在不断上升[2]，严重威胁女性的生命健康[3-4]。手术是目前治疗子宫内膜癌的主要手段，但由于子宫内膜癌患者体质上特殊性，再加上手术打击和化疗等影响，免疫力进一步下降，是手术部位感染的高发人群，一旦手术部位发生感染轻者可影响手术切口愈合，延长治疗时间、增加治疗费用、重者给临床治疗与预后均带来严重影响。然而临床针对子宫内膜癌术后手术部位感染的相关因素研究较少。因此，本研究对行手术治疗的子宫内膜癌患者进行调查分析，对其术后手术部位感染的病原菌分布及其相关因素进行分析，以期有效预防与控制其术后手术部位感染的发生，现报道如下。
1、资料与方法
1.1、资料收集
选取2012年2月-2018年6月贵州医科大学第三附属医院收治并行手术治疗子宫内膜癌患者587例，平均年龄(58.60±5.45)岁。其中Ⅰ期206例，Ⅱ期169例，Ⅲ期125例，Ⅳ87例。纳入标准：(1)符合子宫内膜癌诊断标准。(2)采取手术治疗。(3)无凝血机制障碍。(4)无严重心肺肝肾功能障碍。(5)无自身免疫或免疫缺陷性疾病。排除标准：(1)肿瘤扩散仅做姑息性手术患者。(2)同时进行其他部位手术或同一切口进行其他脏器手术患者。(3)术后未愈合再手术患者。(4)失访患者。
1.2、诊断标准
子宫内膜癌诊断、分型与分期标准：参照《子宫内膜癌诊治指南》[5]进行，根据患者病史、临床表现、全身检查及妇科检查，采宫腔体组织活检，影像学检查，结合进行宫腔镜检查等进行诊断，术后病理组织活检是子宫内膜癌诊断的金标准；FIGO分期综合组织学分级、核分级、浸润深度、侵犯部位、转移、腹水细胞学、转移等进行分期[6]。手术部位感染诊断[7]：参照国家卫生健康委员会颁布的《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》及《医院感染诊断(试行)》进行诊断，即于术后30天内发生的皮下组织、切口皮肤、筋膜及肌层等的与手术相关的感染。所有患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核通过。
1.3、方法
按照子宫内膜癌手术患者是否发生手术部位感染分为感染组与非感染组，分别记录每例患者年龄、BMI值、有无糖尿病史、FIGO分期、手术方式、术中失血量、手术时间、引流管放置时间、接受化疗、抗菌药物使用时间、住院时间、血清白蛋白浓度、血糖、是否发生手术部位感染、感染部位分泌物分离出的病原菌与种类等临床资料内容。
1.4、统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料采用“Mean±SD”表示，计数资料采用例数或百分比表示，两组样本单因素比较采用χ2检验，单因素分析具有统计学意义的因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型分析；以P<0.05为差异有统计学差异。
2、结果
2.1、子宫内膜癌患者术后感染率及感染病原菌分布
587例子宫内膜癌患者术后其中65例发生手术部位感染，手术部位感染率为11.07%。感染患者共检出58株病原菌，其中革兰阳性菌14株占24.14%、革兰阴性菌42株占72.41%、真菌2株占3.45%，见表1。
2.2、子宫内膜癌术后手术部位感染单因素分析
单因素分析显示，年龄(≥60岁)、FIGO分期、BMI值(≥25kg/m2)、手术方式(开腹)、糖尿病史、术中失血量(≥500ml)、引流管放置时间(≥7d)、手术时间(≥2h)、血清白蛋白浓度(<30g/L)、接受化疗、血糖(≥10mmol/L)等均是子宫内膜癌术后手术部位感染的相关因素(P<0.05)，见表2。
2.3、多因素分析结果
将具有统计学意义的单因素带入多因素非条件Logistic模型回归分析结果显示，手术方式(开腹)、接受化疗、血糖(≥10mmol/L)、FIGO分期(ⅢⅣ)、引流管放置时间(≥7d)是子宫内膜癌手术部位感染的独立相关因素(P<0.05)，见表3。
3、讨论
手术部位感染是围手术期发生切口或手术深部器官或腔隙的感染，是常见的医院感染类型之一；恶性肿瘤患者因其疾病自身的原因手术部位感染也不相同，本研究显示，587例子宫内膜癌患者术后65例发生手术部位感染，手术部位感染率为11.07%，高于廖丹等[8]报道的同一手术部位非恶性肿瘤手术部位感染结果，提示子宫内膜瘤患者术后手术部位感染较高，与其为恶性肿瘤可侵袭患者免疫系统使其免疫功能下降有关[9]，临床应引起重视。手术部位感染患者共分离病原菌58株，以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌多见，与欧洋华等报道的妇科术后手术部位感染病原菌分布结果基本一致[10]，提示子宫内膜癌手术部位感染病原菌与其他妇科手术部位感染病原菌分布无较大差异，与两者相同手术部位定植病原菌的特点一致有关，可为临床经验性选用抗菌药物提供理论参考依据。
手术部位感染原因较多，影响因素复杂，与术前、术中、术后各个环节有关，高龄患者合并基础疾病多，机体免疫功能低下，术后发生手术部位感染机会增加[11]；FIGO分期是美国国立综合癌症网络(NCCN)于2014年公布，综合组织学分级、核分级、浸润深度、侵犯部位、转移、腹水细胞学、转移等进行分期，是指导子宫内膜癌制定治疗方案与预后的方法，ⅢⅣ期患者多已发生转移，需要扩大手术范围，增加化疗等措施，肿瘤难以完整切除，不仅治疗预后较差，手术部位感染也较高[12]。糖尿病尤其是血糖控制不佳的患者，机体防御机能下降，抵御外来病原微生物入侵能力降低，可增加手术部位感染[13]；BMI值高的患者皮下脂肪组织较厚，脂肪组织血流供应较差，易发生脂肪液化，当发生脂肪液化时常合并手术部位感染，与Watanabemt等[14]报道近似。采用腹腔镜等微创手术方式切口小，术中出血量少，减少组织创伤，缩短手术暴露时间，可减少手术部位感染发生，与国内吴菲远等[15]报道一致。术后采用手术部位引流可将深部渗出液引出，有利于手术愈合，但是放置引流时间过长可增加手术部位暴露时间，引流物可将病原菌带入手术部位内，从而增加手术部位感染，与史多琦等研究结果相同[16]。子宫内膜癌为妇科常见的恶性肿瘤之一，是一种消耗性疾病，白蛋白分解代谢上升，再加上手术打击与手术部位修复白蛋白需要量增多，此时血清白蛋白下降，手术部位修复困难，更易于发生感染[17]。肿瘤化疗不仅杀灭肿瘤细胞，对机体正常免疫功能也造成极大破坏，化疗量过大可明显增加手术部位感染风险[18]，与BourmaudA等[19]研究结果相近。研究不足之处在于，病例数较少，对手术部位感染率影响较大，因此研究结果有待于前瞻性多中心大样本研究进一步验证。
综上所述，子宫内膜癌术后易发生手术部位感染，是否有效减少与控制术后手术部位感染对手术的成败至关重要，因此积极预防其手术部位感染尤为重要，尽量应用微创手术方法，提高手术操作技能，减少不必要的手术部位引流，术后及时对引流管进行评估并拔除，根据FIGO分期制定手术化疗方案，监测与干预化疗对机体影响等是降低子宫内膜癌患者术后手术部位感染的主要方法。本文来自《中华妇产科》杂志
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