摘要:经过多年的全民医疗保障体系建设，我国现在已基本建成了覆盖城乡的基本医疗保障体系，并设立国家医疗保障局协同财政、卫生等部门加大对医疗基金的管理。按照当下的会计核算制度要求，以收付实现制基本会计准则的基金核算方式，还是存在着一些短板和问题，涉及到了医院、医保、民众等主体，突出的表现在医保基金的会计核算信息不全面，资金拨付不及时、资金监管容易发生漏洞等方面，因此相关部门要全面分析当下的核算制度，并且做出相应的调整完善。
关键词:医保基金；会计核算；基金管理
医疗保障基金是确保医疗保障体系正常运转的核心要素。当前我国的医疗保障主要由国家统筹的城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险以及各类补充与大病救助等保险基金构成，收入也主要来源于工商企业和财政拨付，考虑到目前的医疗保障管理机构仍然是行政机关，财政部在医保基金核算制度方面仍然沿用了与机关事业会计一致的收付实现制，但是在医疗卫生体系市场化运行背景下，其整体的适应性不强，外界呼吁改革目前核算制度，以准确反映债权债务，为国家医保政策正确制定提供准确的信息参考。
一、当下的医保基金核算制度安排下基金管理面临的不足
(一)医保基金收入情况反映及管理
一是沿用收付实现制的医保基金核算制度，难以在整个会计期间内，全面、客观、及时、正确的对当期和未来的医保基金收入情况作出反馈，特别是卫生机构和医疗保障机构在核定医保基金收入时，会忽略到很多隐性的债权债务，对于医院在医疗药品采购销售以及诊疗方案的决策安排上，无法起到较好的决策咨询作用。目前工作中采用以收付实现制为基础的会计核算,只反映医保基金收入中现金实际收入的部分,无法反映出当期收入的真实情况。在医保基金收入的实际核算中，很多纳入职工居民医疗保险的缴费主体，都要依法缴纳医疗保险，这些收入都应当被计入医保基金的收入项目之中。但是受制于地方财政、工商企业的日常经营上存在着实际困难，欠缴现象时常发生，如果以收付实现制为例，就很难判断出地区的医保基金总体的收入水平，以及基金的欠缴的额度，对于在日后的催缴、催收上造成了数据的脱节，不利于基金收入安全性保障，容易造成资金缺口扩大。再比如，有些一次性缴费业务都在当时的会计期间体现，但是它的保障费用是分摊到所有的会计年度的，按照当前会计制度下就会反映出期末的资金余额超过标准，存在结余情况，会让决策人员误以为是缴费标准不够，在后期会相应的提高，而在最终报表合并时，又会出现没有兑现的缴费义务暴露缺口，从而造成了基金收入不足，难以体现收入和支出比例协调性原则，也造成了医保基金的会计核算情况没有全面客观的体现出来，引发了负面的影响后果，一是信息不完全，账实核对存在差异，可能会引起医保基金管控的错误调整方向。二是核算与资金收支产生了业务衔接冲突，会引起一些基金管控漏洞，容易出现资金挪用、占用等内部控制和财务风险，不利于医保基金的安全稳定运行。
(二)医保基金支出情况反映及管理
医疗保险基金支出的信息判断上存在偏差，不利于基金对口落地主体加强基金的风险管控。医保基金的最终支出结算主要是医疗机构，但是基金管理与落地方存在一定的衔接障碍。因为公立医院大多是差额拨款事业单位，与民营医院一道，按照2017年财政部发布的《医院会计制度》的要求，均采用的是权责发生制，这样就和当前的医保基金核算制度产生了一定的冲突，在资产负债表的报表合并运算上，有些会计科目之间会存在较大的差值，而有的会计账务甚至无法对应到借贷科目，这就会对医保工作人员和医院会计人员在基金核定、清算方面的对接工作带来较大的困难。现在的公立医院大多开启了“DRG”医保付费试点以及推广，先看病、后付费的医保记账结算制度已经大范围的推开，以某地为例，记账医疗费资金已经占到了医保基金总体支出的70%以上，但是在具体的操作中，按照使用原则，医保基金的受益主体是被保险人及医保患者，使用方是医院，医保基金的支出金额要准确的反映到医疗机构的医疗业务收入科目当中，不过当前的核算制度，就会让这一支出与收入的核定上存在较大的偏差，就以定点医疗机构的先看病、后付费制度实施为例，医疗保险基金在后付制的规定下，只能体现当期支出的资金额度，对于已经发生医疗服务，但尚未结算的医疗费用就无法反映，只能在医疗基金支出实际结算，通过银行账户进行了结算业务办理之后，才能补充到对应会计期间，这样就难以全面的反映出医保基金和医院的损益情况，同时在实效性上也存在一定的不足，二者的会计信息存在较大时差，医院在设计院方的诊疗与药品计划时参考的医保基金收入总体情况和医保机构的参考时点值不同，就会导致双方在很多药品报销的政策上存在分歧，这对医院的总体收益也会产生较大的负面影响，对于财报的真实性和完整性及时性都会有一定的干扰。
二、探索核算制度的创新改革推动医保基金的科学有效管理
(一)强化成本管理，在现有制度下实现资金高效实用
对于医院而言，当前的医保基金核算制度是由国家制定，在一定时期内还会持续，因此应当立足当下的实际情况，努力提升本身的成本管控与核算，最大程度下减少医疗费用支出，减少因医保基金延期支付给医院的资金流动性带来的巨大压力，医院要借助先进的财务管理理念和技术，对医保病患在医疗成本费用使用结构和总量上进行合理的分析判断，对医疗费用项目做到精细化的管控，科学化的预测，并结合当地的医保兜底水平和平均的基金拨付数额，来对不同病种诊疗的收益情况进行分级分类，从而有针对性的调整不同科室的收治比例，进而更大程度上减少亏损类病种对于医院成本的负面影响。从诊疗实际角度讲，做到适度诊疗，防止过度医疗，减少昂贵药品的开具和不必要的仪器检查，多用在医保范围内的器材、药品，以保持成本的总体可控。
(二)探索两种制度相结合核算原则，准确反映基金收入情况
国家有关部门应当积极的开展结算制度改革试点，探索以收付实现制与权责发生制想融合的核算原则，以此来推动医保基金的管理更符合市场化的运行机制，可以较为全面真实合理的反应出医保基金的收入情况，对于参保机构的基金费用的缴纳进度等具体信息有了更加准确的了解和掌握，通过应收未收保险费用等科目可以快速的核算出当期的医保基金收缴缺口，与欠缴的基金通过二级明细科目进一步的反应，包括了欠缴单位、欠缴金额、欠缴时间等，让医保基金的管理层获取的实际基金管理信息更加的准确及时，有利于其在未来的决策上获取的信息更加的充分和全面。具体来说，医保经办部门在会计科目中应当增设“应收医疗保险费”科目，用来汇总所有参保单位本年度核定后的应缴医疗保险基金费用，在税务部门征缴后，结算信息反馈至医保部门后，再对科目余额进行冲减，会计期末的“应收医疗保险费”的余额通常在借方，用来反映还未实际缴纳的拖欠基金费用，并再下设二级科目来对欠缴的具体情况进行反映，形成明细账，补充到医保基金报表的附注中。有些特殊情况，比如企业因破产清算或者改制，前期预先缴纳的医保基金费用，可以通过设立“预收账款”科目先进行归集，再根据其收益的会计期间按年度或者月度分摊至对应的“递延收益”科目下。通过对两种制度的结合，可以对在未来的医保基金的债权债务进行了全面的描述，把潜在的数据更加清晰化，提升基金的风险管控水平，同时把管理责任落实到对应的经办机构，促进基金运行效率提升。
(三)医疗机构开展医保基金支付核算制度改革
医疗机构基金拨付下的医疗费用收支管理是医疗基金的管控重点，在具体的基金项目核算中，要对定点机构的记账医疗费用在医保经办机构处设立“应付医疗保险费”科目来归集，当实际支付入账后，进行相应的冲减。通过收付实现制的核算制度执行应用，可以较为准确的核定基金的支付与结余信息，也能让医院与医保基金之间的清算结算更加的顺畅，管理责任也更加的明晰，提升管理的总体绩效。同时也要适应会计电算化、信息化的需求，加快对当前医保基金会计核算系统的改进升级，实现与财务管理系统软件的核算机制相统一，可以同步同标准下进行核算，让数据的处理标准化和规范化。
三、结束语
总而言之，当前单一沿用收付实现制对医保基金进行会计核算，已经不符合当前市场经济背景下的广范围全覆盖式的医疗保障体系建设的要求，在核算质量的全面性、效率性和科学性上都存在着一定的不足，在基金实际收支的反映和对预算编制信息决策上，也难以发挥一定的参考作用，因此，要保证医保基金的健康运行和高效管理，就要加快核算制度改革步伐，完善传统的核算基础，以适应新时代发展需要，推动基金管理质量的提升、医保基金会计核算工作得以有序开展。
参考文献
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作者：战波 单位：青州市医疗保险事业中心
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