临床实践是专业学位研究生获取基础理论、经验、技能的关键环节，因此临床教学在专业学位研究生培训中至关重要。本文基于作者对神经外科专业学位研究生的临床教学经验，结合神经外科专业学位研究生的特点，将临床教学分为初、中、末三阶段，探讨神经外科专业学位研究生临床教学方略。
临床医学专业学位研究生是医院、医学院校及有关科研部门的重要人才资源，是临床、科研、教学的主力军。近年来临床专业学位研究生的招生数量逐年递增，关于培养和教育的质量问题已成为需要我们高度重视的问题[1]。神经外科专业学位研究生的临床教学可分为初、中、末三阶段，本文是作者在对神经外科专业学位研究生临床教学工作中一些认识和思考的总结。
1 初期的临床教学方略
此阶段临床教学的目的主要是使神经外科专业学位研究生逐步进入和适应本专业的工作状态。
1.1 启发研究生的学习兴趣
引导学生学会通过对重要诊断依据的追寻，从而最终获得正确诊断及鉴别诊断。带教老师在展示各类检查结果时，应充分激发学生的主观能动性，建立可靠的记忆系统。已确诊结果去回顾性分析初诊结果的疏漏之处。比如临床上急诊收治一例颅脑损伤患者，32岁男性，因车祸致头部外伤2小时入院，神志嗜睡，行头颅CT检查示：右颞顶部在颅骨内板与硬脑膜之间一双凸镜形高密度影，量约50毫升。那么该患者的出血部位究竟是硬膜外血肿还是硬膜下血肿，对于初学者来说可能就会产生疑问。带教老师为了强化学生对该例患者病变性质的理解和认识，就可以采取一些特殊教学方式以激励学生的学习兴趣。譬如可以让同学们每人都先做出自己的初步判断写在纸上，然后大家共同去观摩该例患者的手术，通过术中的实际观察来明确该患者的出血部位。通过术中证实，答错者给予适当“惩罚”，答对者给予适当“奖励”。
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通过这种“奖惩”机制，是同学们在潜移默化中加深了对该种疾病的理解和认识。1.2 反复强化研究生对神经外科重大医疗原则的认识和重视
在神经外科的日常工作中，必须要不断向学生们强调每一个细节的重要性[2]，要让学生们充分认识到，如果我们在工作中轻视了一些细节的重要性，那都有可能最终带来灾难性后果，甚至酿成严重的医疗事故。举例来说，对于重型颅脑损伤患者收治到医院后，我们往往把关注点集中在对于该患者手术救治上。无疑手术的顺利和成功对于患者的最终预后是至关重要的一环，手术成功后患者的生命体征逐渐稳定，救治成功的希望逐渐增加，但术后如果我们忽视了诸如切口愈合情况这样一些细节的观察和及时处理，那往往可能导致一些不可逆转的恶果发生。因此带教老师在临床带教过程中应不断强化学生对手术切口愈合重要性的认识。告知切口愈合不良常常导致脑脊液漏，甚至脑组织外漏，最总造成逆行性感染而导致死亡。因而要使学生们认识到术后常规换药时应同时注意观察切口愈合情况，一旦发现有切口愈合不良甚至裂开等情况，应立即采取清创缝合等补救措施。
2 中期的临床教学方略
此阶段临床教学的目的主要是着重提升神经外科专业学位研究生对所学知识进行归纳、总结的能力，真正做到对所学知识的活学活用。
2.1 启发引导式教学方法
比如临床上接诊了一位重型颅脑损伤的患者，入院时昏迷，积极术前准备后，急诊全麻下行“开颅脑挫裂伤清除术”，术后即行气管切开，患者术后出现发热该如何处理?带教老师与其直接告诉学生怎样处理，不如向学生先提出一系列具有针对性的相关问题，让学生自己先考虑后提出个处理方案，带教老师对其提出的方案给与客观评价，最终帮助学生整理出科学合理的诊疗路径和诊疗思维方法。譬如对于该患者的术后发热问题，带教老师可以先向学生提出以下问题：该患者是术后早期发热还是中后期发热?早期发热可能性最大的原因是什么?如果是中后期发热，有没有必要行脑脊液检查，了解脑脊液性状及送检培养?是否需了解手术切口愈合情况?患者昏迷气管切开，呼吸道开放，有没有肺部感染的可能?是否需要多次送检痰培养已明确有无肺部感染?目前是否有使用抗生素的依据?等等这样一系列问题的提出，将激发学生自主思考能力，有助于学生学会全面分析问题，并掌握正确合理的处理方案。让学生充分地参与分析、决策临床问题，有利于巩固和丰富学生的临床经验。
2.2 强调对类似病例进行对比总结的重要性
临床教学中我们通过引导学生将发生在不同医生、不同医院的同种病例进行横向比较，以强化学生对同类临床问题的经验总结。比如在讲到高血压脑出血的手术治疗时，带教老师可以列举患者年龄、一般状况、出血部位及出血量均相似而被收治在不同医院的多位病例。有的医生对于这种病例可能采取的是骨瓣开颅血肿清除的方法，有的医生采取的可能就是小骨窗开颅血肿清除的方式，而还有的医生则可能采取是微创钻孔外引流的手术方式。带教老师通过对同一疾病不同手术方式所导致不同手术效果的横向比较，便可以极大程度的促进学生对这一疾病多种治疗方法的深入理解，真正做到对所学知识的融会贯通，学会活学活用。
2.3 注重对临床操作的修正反馈
用最终效果来评估治疗方法的准确性及正确性，能够很好地反馈修正学生对于临床操作及决策的记忆和理解。比如重型颅脑损伤术后继发脑积水患者，下一步准备行“脑室腹腔分流术”。手术中分流管脑室端所植入的位置是否理想直接决定手术效果。手术过程中穿刺点的正确选择及穿刺方向的准确无误至关重要，直接决定手术成败。如穿刺方向错误，可能导致分流管脑室端穿不到侧脑室内，甚至可能损伤到重要脑结构。学生在带教老师的指导下进行实际操作前，应全面了解患者的影像学资料，估算出最佳穿刺路径，在脑海中构建出头颅与影像资料的三维空间关系。在手术前根据影像学资料的显示结果构建出术中患者侧脑室在颅内的三维空间位置，用以指导术中分流管脑室端的穿刺方向，有突破感后抽出穿刺针，见有脑脊液顺畅涌出，证实手术成功。术后行头颅CT检查，根据检查结果所显示分流管位置，结合回顾手术过程。这种通过后效果来反馈前过程的学习方式，非常有助于纠正手术偏差，加强学生的操作性记忆。
3 后期的临床教学方略
此阶段临床教学的目的主要是培养学生独立思考问题和解决问题的能力[3]，要让学生认清什么是自己能力范围内能够做到的，何种情况下必须向上级带教老师请示汇报。
3.1 提倡不要因循教条，学会批判性继承
教科书介绍给学生的知识是一般常规性性规律，但由于目前科学发展水平所限，其难以包括具体临床实践过程中可能面临的所有复杂因素，因而一般性规律与具体的特殊性之间便会产生冲突。带教老师在临床教学过程中应该教育学生学会不要恪守陈规要学会将知识的一般性规律与特殊性相结合，警惕个别案例特殊性存在的可能性。恪守教条不利于学生形成全面准确的知识框架。[4]比如临床上收治了一例椎管内肿瘤的患者。术前根据患者所行椎管磁共振检查显示结果表明该患者应是髓外硬膜下病变，但在实际手术过程我们却发现该患者实际上是脊髓内病变。这一事实说明书本上的理论知识代表一般性规律，但不能否认特殊性的存在。因此带教老师应在临床带教过程中让学生认识到批判性继承的必要性。
3.2 建立模拟临床环境，从而帮助学生建立良好的临床应变能力
尝试设立多种模拟临床场景，检验学生的分析思维过程，这是对神经外科专业学位研究生进行临床训练的积极方式。比如带教老师可以在学生没有任何准备的情况下，给学生列举一例颅脑损伤患者病情发生突然变化，意识障碍，呼吸、心跳变得深慢，要求学生在床边迅速做出原因分析并作出紧急处置方案。这种临床环境的模拟设定，可以激发出学生强烈的自主能动性，强化其临床应变能力。
综上分析，临床带教老师如果能从学生的角度出发去理解、分析临床教学的学习过程，我们就不难发现临床教学过程中的重点和难点，结合临床教学初、中、后期三个阶段的侧重点，因人施教，相信一定会使神经外科专业学位研究生的临床教学水平提升到一个新的台阶。
作者：纵振坤 来源：科技视界 2016年24期
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