【摘要】目的设计、开发并实施互联网医院平台系统，改善医疗服务流程。方法设计互联网医院系统架构，建立医院信息系统接口，开发基于微信公众号的互联网医院医生端、患者端小程序和基于BS端的管理平台，建立用于药品配送的处方流传平台，开发区域监管接口对接监管平台。结果各子系统模块相互承接，能够实现线上全流程医疗服务，医联体模式使远程会诊和双向转诊成为现实，业务数据与监管平台无缝对接，满足区域政策要求。结论该系统成功将实体医院线下业务转移至线上，并优化了就医流程，克服了时间和地域的限制，颠覆了传统的医疗服务模式，使医疗服务多维化，连接、平衡和放大了医疗资源，促进分级诊疗实施。
【关键词】互联网医院;医联体;双向转诊;远程会诊;医疗服务
我国医疗资源分布不均，优质资源相对集中，如何解决好广大居民的看病问题，是政府对民生工程建设的重点。随着国家对关于医疗互联网相关政策的相继出台和完善，“互联网+医疗”早已上升为国家战略［1－3］。2018年9月，国家卫健委发布的《互联网医院管理办法(试行)》，明确了互联网医院的准入要求、职业规则、监督管理准则等，使互联网医院得到官方认可，引导其走向正轨，为其开拓了进一步发展空间［3－4］。依托互联网，开发探索全新的诊疗模式，搭建互联网诊疗平台，将实体医院的流程业务延伸到网络，转移部分患者或部分业务流程至线上，拓展了医疗服务维度。近年来，在相关政策的支持下，全国各地医疗机构纷纷建设的互联网医院，大致分为3种代表类型:①以微医集团为代表，通过建立网络平台，组织各地医生利用多点执业的政策开展线上诊疗;②以阿里健康为代表，与各地医院合作，统一将医院医疗资源线上化;③以浙大医院为代表，实体医院依个性化需求自行开展线上业务［5］。本着惠民、利民的宗旨，以国家政策为导向，南京二院自建基于实体医院的互联网医院，既能完善诊疗咨询、预约挂号、线上支付缴费等基本的单一流程功能辅助就诊，又能完整地实现线上全流程就诊服务，对于病情较轻、长期慢病或复诊患者尤为适用［6］。同时，医联体服务实现了区域医疗资源共享，加速了分级诊疗实施。互联网医院大大缓解了医院的压力，提高了诊疗效率和质量，优化了患者的就医体验，对提高患者满意度和医院公众形象有着积极的促进作用［7－8］。
1互联网医院建设基础
南京市第二医院是三级甲等专科医院，属江苏省卫健委的管辖范围。自国家颁布互联网医院管理办法，省卫健委也相应颁布了一系列关于互联网医院的建设管理政策，包括《互联网医院建设标准与规范》《江苏省互联网医疗服务监管系统接入规范》，以及《江苏省“互联网+护理服务”信息系统基本功能规范》等。政策中明确了开展互联网医院的建设规范、实施标准、接入规范、安全技术规范、准许诊疗范围以及医生和科室的准入条件等。根据规范，江苏省建立了监管平台并制定了统一的入驻流程和系统验收标准，对于所有开展互联网医院业务的医疗机构实行统一审批、核验和监管，以最大化保障互联网医院业务的规范性和安全性［4］。
2互联网医院系统架构设计
设计互联网医院系统架构包含以下6个层次［2］见图1。
2．1用户层
参与互联网医院业务的用户种类多、数量大，按照参与角色不同分为患者、一级医生、二级医生、药师、管理人员、监管平台和物流人员。其中，一级、二级医生指的是医联体应用中的上下级医生;药师用于审核处方;物流人员最终为患者配送药品。多用户节点是开展互联网医院的基础。
2．2介质层
用户根据个人使用场景结合个人便捷性，选择合适的终端设备，如手机、Pad、电脑等。针对不同的操作工具，设计基于微信公众号的小程序和基于BS架构的Web页面两种应用访问模式。
2．3应用层
面向用户，设计满足各自需求的平台子系统，包括面向患者的患者端系统、面向医生和药师的医生端系统、面向管理人员的商户管理后台系统、以及面向药师和物流人员的处方流转平台。各子系统功能设计详见功能流程设计方案。
2．4接口层
建立互联网医院与HIS系统之间的接口以完成业务交互，包括患者信息接口、挂号缴费接口、检验检查接口、处方接口、同步信息接口以及快递配送接口等。此外，省卫健委要求系统建立区域监管接口对接互联网医院监管平台。
2．5安全层
安全性是开展互联网诊疗的根本保障，包括数据安全、访问安全、支付安全、系统安全、网络安全等。医院内网数据庞大且有高标准的安全隔离和保密要求，而互联网医院基础平台建设在外网，因此设计通过入侵检测、防火墙、网闸等一系列安全防护设备进行隔离。另外，通过卫生专网对接省监管平台能有效保障数据安全传输。
2．6数据层
数据层包括提供数据存储和服务的医院信息系统数据库，包括HIS、EMＲ、LIS、PACS等。互联网医院生成的业务数据按规范通过接口上传至监管平台数据库，这也是数据层的内容之一。
3功能流程设计方案
互联网医院平台项目包含基础业务和医联体业务，设计商户管理后台用于维护、监管和统计［9－11］，设计其他常规功能用于辅助患者就医、打造医生品牌。
3．1互联网医院基础业务流程
互联网医院线上主体业务工作流程见图2所示，涉及患者、医生、药师、物流人员等角色。各角色根据个人身份进入相应子程序，包括患者端、医生端和物流端程序。程序均采用基于微信公众号小程序的方式开发，医生工作站程序同时支持网页Web版。互联网医院包括咨询问诊和全流程就诊两种模式，相关政策要求，全流程就诊只允许复诊和慢病患者线上就医。患者微信关注医院公众号，进入患者端小程序，填写个人信息进行身份核验，绑定就诊卡。咨询问诊直接选择医生进行免费图文咨询，全流程就诊需要选择科室和专家，提交个人信息、主诉、电子病历等就诊信息，支付问诊费用进行问诊。系统支持图文和视频两种问诊方式，图文问诊即通过文字和图片的对话留言方式与医生进行交流，若患者发起问诊24小时之内医生没有回复，系统自动退费;视频问诊是通过视频电话的方式与医生直接进行在线交流，更直接高效，患者需要提前向医生提交视频预约申请。当班医生接诊患者，记录电子病历并结合病患实际状况选择开立处方、检查或检验项目申请。对于已开药品处方，当班药师按照合理用药的规则进行处方审核，确保用药的安全性、有效性、适当性。患者在线支付药品、项目等费用。对于药品，由药房打包，患者可选择医院自提，或药品配送。若选择配送方式，则由第三方物流公司对药品配送到家。对于检验检查，患者凭手机支付记录择期直接到医院的相应医技科室做检验或检查，结束全流程就诊。
3．2医联体服务设计
区域医疗联合体简称“医联体”，是将辖区内的医疗资源整合在一起，如三级、二级、社区医院，用以平衡医疗资源分配，分流患者［12－13］。医联体业务功能针对医疗机构内的医生，包括上级医生和下级医生，通过双向转诊和远程会诊两种工作模式实现共享患者信息和沟通协作(见图3)。程序支持微信小程序和Web网页版两种操作方式。双向转诊有三种应用方式。①同级医生之间可以相互转诊。医生将本人不擅长领域的患者病历信息转至同级医生来对患者接诊。②下级医生转诊至上级医生。由于医疗条件的限制，下级医疗机构不能对患者施行有效治疗，下级医生将患者申请转诊至上级医疗机构。③上级医生转诊至下级医生。上级医疗机构将轻症或康复期病人转诊至下级医疗机构，从而合理有效利用医疗资源。远程会诊是指联合多个医生同时对患者在线会诊，包含两种工作模式:一是同级别医生之间相互邀请会诊，二是下级医生向上级医生发出会诊邀请。医联体内专家可通过电话直播快捷沟通讨论病情，可同时邀请多个医生进入会诊，邀请方向受邀方申请远程会诊，受邀方接受申请，开展远程会诊并出具诊断意见及报告。
3．3管理后台和辅助功能设计
互联网医院后台管理程序采用基于BS是Web网页版，用于管理人员进行信息维护和数据统计，目前设计功能包括5大板块，各板块和各自功能如下。①医事管理:主要面向系统维护人员，用于确立并维护所开展线上诊疗的科室，维护接诊医生和药师基础信息，对医生进行排班。医联体上下级医院管理等用于支持系统正常业务的基础信息维护。②交易管理:查询和管理各种交易订单，包括交易对账管理，问诊订单详情、处方订单、检验检查订单的查看;查询管理会诊、转诊病人信息等。③运营管理:主要面向管理者，用于进行业务数据统计，监督患者的咨询和医生的回复。依据用户的评价、投诉采取相应的措施或制定相应的院内奖惩机制。④内容管理:面向宣教医务人员，系统提供图文、视频、课程管理维护入口，发布知识讲堂、科普视频或健康常识等内容，供用户浏览学习。⑤系统管理:管理员维护医院基本信息，分配院内用户角色，并为每个角色下的用户维护使用账号等信息。为优化互联网医院就医业务流程，设计智能导诊、简易门诊、患者中心、医生圈子等一系列的辅助就医功能，以更好地方便患者寻医问诊、学习交流。将业务数据实时对接省监管平台是开展互联网医院服务的政策性要求，由省平台对数据统一实施监管。
4接口设计方案
互联网医院采用视图和WebService两种接口方式实现与医院HIS系统之间的业务数据交换，从而保证线上业务无缝流转。互联网医院平台向医院HIS系统发送请求报文，HIS系统将处理结果以响应报文形式返回平台。按业务需求，接口类型分为以下五类。①基础信息类接口。基础信息是业务流传的基础，包括科室信息、医生信息、职工信息、药品信息、用药途径和频次信息、诊断信息等接口，将HIS基础的字典以视图形式提供。②挂号问诊类接口。号源查询接口提供线上可预约或挂号科室和医生的信息;通过挂号及挂号支付接口实现与HIS业务交互，完成线上挂号、支付挂号费用;通过取消挂号和退号接口完成退号并退费。③处方、检验检查、病历类接口。建立药品查询、检验项目和检查项目查询接口用于开立选择，并分别建立线上开立处方、检验和检查接口，同时预留线上删除处方、检验及检查接口。另外，对于处方，建立审核处方接口用于审方。④缴费及电子发票接口。门诊支付缴费接口包含待缴费记录查询、缴费支付、已缴费记录查询、缴费明细查询。电子发票接口用于对接省监管平台，包括项目明细、缴费信息、处方信息、医保信息等。⑤个人信息类接口。包括个人基本信息查询、病历查询、诊疗历史查询、缴费记录查询等接口;在线建档接口用于建立个人档案。
5实施探讨
5．1应用数据分析
南京二院于2020年1月底正式上线互联网医院的咨询问诊业务，后期完成许可增设心血管内科等4个科室的15个慢性病种作为在线全流程复诊。目前仍处于运营的初期阶段，现开设4个科室共32位医生在线轮流接诊，后期将陆续开设审批范围内的科室，并由专职人员统一管理。系统上线以来，已拥有平台用户15895人，并呈持续增长趋势。总接诊订单4500多例，其中“发热门诊”和“新冠肺炎咨询门诊”占3/4，在新冠疫情爆发期间，为广大患者和市民提供了便捷的就医和问诊咨询服务途径，用户满意度五颗星占97%。数据分显示，线上复诊患者具有“慢病”或“轻症”特点。慢病患者周期化长期用药、检查特征明显，且一般较长时间内病情稳定，轻症患者在医生诊疗指导下一般可以自愈。目前系统开通与一家社区医院的医联体合作，进行运营试点，能够在手机端或PC端实现远程会诊、双向转诊操作。
5．2实施效果和存在问题分析
疫情期间互联网医院上线，患者足不出户就能享受优质的诊疗服务，系统克服了时间和地域的限制，发挥了重要的作用，降低患者外出感染风险，减少医院的患者聚集，有效缓解了疫情扩散。灵活的诊疗服务模式不仅为患者降低了时间和物质成本［3，5］，还打造了新型的医患沟通场景，帮助医患沟通［14－16］。随着互联网医院投入运营，一些问题也随之暴露出来。①收费及支付问题。针对互联网诊疗，主管部门尚未出台统一物价标准，导致收费无章可循;对于医保患者暂不能实现线上医保支付，这是阻碍系统推广的重要原因。②诊疗管理问题。目前监管平台只做到监管预警业务数据，而缺少相关规章制定具体措施;对于线上诊疗过程中可能出现的医疗纠纷，也没有可依的规定，医疗机构缺乏处理经验。③运营推广问题。从服务人群特征来看，慢病患者普遍年龄偏大，对于移动端操作生疏排斥、缺乏信任，抑制了互联网医院的推广普及。
6结论
互联网医院是“互联网+”时代的新兴产物，也是医疗改革的重要领域。南京二院实施的互联网医院平台系统在新冠肺炎疫情期间发挥了重要的作用，是推进互联网医院运行的良好开端。将传统实体医院的完整就医流程移植到互联网，操作简单灵活，能够将部分轻症或长期慢病患者转移至线上，改善患者就医体验，创新医疗场景，拓展医患沟通渠道，同时能够缓解医院压力，改善医患关系，有助于提升和扩大医院公众影响力。医联体工作模式通过远程会诊和双向转诊，实现上下级医疗机构之间的互通互联协作，实现“小病家门口治，大病大医院治”的医疗格局，均衡医疗资源配置，有效缓解公众看病难问题，促进分级诊疗的实施。作为新兴事物，互联网医院运营过程中暴露出一些问题，例如收费标准不清晰、监管措施不完善、医疗信息共享范围局限、患者身份核实程序较复杂等，需要在其探索实践中不断完善。
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作者：郑阳 潘剑
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