摘 要：目的：研究四君子汤加减联合拉米夫定对慢性乙型肝炎的临床疗效。方法：选取我科2010年5月至2011年1月收治的患者80例，随机分为观察组和观察组，每组各40例。两组均采用拉米夫定100 mg/d治疗，疗程1年。在此基础上观察组采用自拟四君子汤加减方剂，每日1剂，熬成150ml，分两次费用，每周连服6天，疗程1年。比较两组总有效率及治疗前后肝功的变化。结果：观察组总有效率为90%，对照组为70%，两组比较有显著性意义；观察组在HBeAg转换率，HBV-DNA阴性，ALT、AST、TBil复常率方面均优于对照组。 结论：中医辩证施治采用四君子汤加减治疗慢性乙型肝炎既能提高拉米夫定的疗效，又能改善患者体征，值得在临床推广应用
关键词：慢性乙型肝炎 四君子汤加减 拉米夫定
慢性乙型肝炎已成为世界性传染疾病，我国目前超过3000万人罹患此病。乙肝病毒（HBV)通过血液、体液、母婴等途径传播，传播速度快，病毒易变异。拉米夫定为目前常用抑制HBV的核苷类抗病毒药，已广泛应用于临床，虽疗效明确，但在长期治疗过程中易导致病毒P基因酪氨酸—蛋氨酸—天门冬氨酸（YMDD）变异。为增强拉米夫定的疗效，减少病毒的耐药性，笔者于2010年5月至2011年1月收治的患者80例，采用四君子汤加减联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，疗效较佳，现报告如下：
1. 资料与方法：
1.1 一般资料 选取我科2010年5月至2011年1月收治的HBeAg阳性、HBV-DNA（PCR）阳性患者80例。入组患者肝功能损害为轻度或中度，无严重并发症患者。排除标准：年龄小于16岁，或大于60岁；符合上述诊断标准但肝功能损害重度；合并或患有其他类型的病毒性肝炎；自身免疫性肝炎；药物性肝炎；孕妇或其他有严重并发症；半年内使用过干扰素或核苷类似物抗病毒治疗者。随机分为观察组与对照组，每组各40例。观察组男28例，女12例，年龄16-64岁，平均年龄34.52±4.80岁，病程1-20年，平均病程7.34±1.22年；对照组男24例，女26例，年龄16-58岁，平均年龄33.92±5.01岁，病程1-18年，平均病程6.90±0.83年。两组病例性别、年龄、病程比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法：观察组、对照组均使用拉米夫定，每次100mg，每天一次，观察组同时使用自拟四君子汤加减，每日1剂，熬成150ml，分两次费用，每周连服6天：太子参20g，白术20g，云苓15g，柴胡105g，丹参20g，女贞子30g，旱莲草30g，甘草10g，溪黄草20g。两组疗程均为一年。随访一年。观察治疗前后患者临床症状，体征、肝功能指标变化，HBV-DNA、HBeAg变化。
1.3 疗效判定：参考卫生部制定的《中药治疗病毒性肝炎的临床研究指导原则》中的新药疗效综合评价标准：显效，主要症状消失，肝区无明显压痛，肝脾恢复正常或回缩，无压痛及扣痛，肝功能正常，HBeAg转换,HBV-DNA阴转并持续1年；有效，主要症状明显改善，肝脾肿大回缩或稳定不变，肝功能各项指标下降50%；无效，未达到上述有效标准者。
1.4 统计学方法 计数资料采用t检验，分类资料用x 2检验。
2. 结果
2.1两组疗效比较 详见表1。
随访一年，观察组总有效率为92.5%，对照组为70.0%，两组比较有显著差异（P<0.05)。
表1. 两组疗效比较（n,%)
注：*表示P<0.05，△表示P<0.01
2.2两组治疗前后HBV标志物的变化。见表2
两组患者HBeAb阳转率、HBV-DNA阴转率比较无显著性意义（P〉0.05），但观察组各项指标均优于对照组。
表2. 两组治疗前后血清标志物的变化 （n,%)
2.3两组治疗末肝功能指标变化。详见下表3。
治疗后时ALT、AST、TBil复常率比较均无显著性意义（P〉0.05），但观察组各项指标均优于对照组。
表3. 两组治疗末肝功能指标复常率比较（n,%)
3. 讨论
拉米夫定是我过应用最早的核苷类抗病毒药物，其疗效明确，较其他核苷类药物便宜，所以广泛应用于临床。但长期使用拉米夫定容易是HBV病毒P基因酪氨酸—蛋氨酸—天门冬氨酸（YMDD）变异。拉米夫定使用小于3个月，YMDD变异株很少出现，当连续使用为了提高核苷类药物的抗病毒疗效，中西医联合治疗在临床使用也越发增加。中医认为慢性病毒性肝炎以湿热毒邪侵袭人体，正气已虚，气血失调为主[3]。国内研究表明[4]大多乙肝患者其中医证型以肝郁脾虚证居多。四君子汤是中医传统名方，具有健脾益气，疏肝补肾功效，在临床上广泛用于慢性乙肝的治疗。免疫试验表明四君子汤可以增加细胞的免疫活性，提高T淋巴细胞的攻击能力，有诱生干扰素的作用[5]。四君子汤加味丹参活血柔肝，女贞子、旱莲草滋阴补肾，溪黄草利湿退黄，柴胡舒肝和胃，诸药合用调理气血，补益脾肾，针对慢性乙肝的病机，加上针对病因的抗病毒药物拉米夫定联合使用，可以有效抑制乙肝病毒的复制，改善肝功能，提高患者对乙肝病毒的免疫能力，从而提高综合疗效。虽然HBeAg的转换率，HBV-DNA阴转率、肝功能恢复等指标两组没有统计学意义，但观察组各项指标均优于对照组。且观察组总有效率明显高于对照组，患者临床体征改善明显。综上，建议在临床采用中西医结合疗法，四君子汤加减即可提升拉米夫定疗效，又能改善患者临床体征，值得在临床推广应用。
参考文献：
1.斯崇文 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的进展，中西医结合肝病杂志2003，13（1）：45-47。
2. 姚光弼，王宝恩，崔振宇，等 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎3年疗效观察，中华内科杂志2003，42（6）：382-387。
3.盛国光 慢性乙型肝炎中医病因病机的探讨.中西医结合肝病杂志.1997，7（2）：126-127。
4.徐莲，方路 乙型肝炎3373例临床资料分析及辨证论治规律探讨 中医杂志.1989，30(8):501-503。
5.孟宪盖 试论中药的干扰素诱生作用 中西医结合杂志，1983，3（6）：374。
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