[摘要] 目的 探讨超声造影对肝硬化小肝癌患者的临床诊断价值。 方法 选取我院肝胆肿瘤科的住院患者，共发现病灶96灶。对所有研究对象进行超声造影，观察肝癌病灶造影前与造影后的良恶性评分以及小肝癌病灶超声造影开始增强时间和开始消退时间。 结果 造影前以及造影后评定为1～5分病灶分别为0、10、32、38、26和0、0、4、8、84，差异有统计学意义（P<0.05）；低分化癌、高分化癌及透明细胞癌造影开始增强时间和开始消退时间分别为（13.2±4.8）s、（65.1±12.2）s和（43.4±4.2）s、（276.5±54.3）s及（27.4±9.8）s、（143.2±23.3）s，高分化癌开始增强时间和开始消退时间最长，低分化癌最短，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在超声造影下肝硬化小肝癌病灶不同病理分型与超声造影开始增强时间、开始消退时间有明显关系。超声造影能明显提高对肝硬化小肝癌的诊断率。
[关键词] 超声造影； 肝硬化；小肝癌 ；临床诊断
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0086-03
目前中国的肝硬化患者逐年增多，肝硬化最严重的并发症为肝癌[1-3]。虽然临床上肝穿刺取得的病理组织为诊断肝癌的金标准，但因其属有创性检查，限制了其在临床上的广泛推广[4]。随着医疗技术的进步，超声造影得到了快速的发展，其能增强肝脏二维信息，反映不同组织的血流灌注，为诊断早期小肝癌提供了技术手段。因此，本研究的目的为探讨肝硬化小肝癌超声造影增强特点以及灌注时间，为超声造影诊断小肝癌提供临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
采用回顾性分析方法，选取我院肝胆肿瘤科的住院患者，收集时间为2008年1月～2012年6月，共90例。所有研究对象在行超声造影后经肝穿刺或手术确诊为肝硬化小肝癌，年龄（57.6±14.6）岁，其中男60例，女30例。发现病灶共计96灶，其中低分化癌76灶，高分化癌12灶，透明细胞癌8灶。50灶病灶大小7～12 mm，25灶病灶大小13～21 mm，21灶病灶大小22～29 mm，平均（15.7±0.6） mm。收集所有研究对象的一般资料，包括姓名、性别、年龄、既往史、家族史、高血压史、糖尿病史。所有研究对象均签定病情知情同意书、治疗知情同意书、保密知情书，并通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 入选标准及排除标准
入选标准：（1）临床资料完整，就诊时生命体征平稳。排除标准：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院后因介入性诊疗操作引起的医源性死亡。（3）各种急性、慢性感染，严重肾功能不全，孕妇，自身免疫性疾病者。（4）恶性心律失常如Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞、严重的冠状动脉痉挛、狭窄者。
1.3 实验仪器及方法
（1）采用第二代超声造影剂SONO VUE，造影微泡直径2.5 μm，微泡内主要成分为六氟化硫，pH 5～7。将生理盐水溶解冻干粉造影剂，振荡混匀，肘部浅静脉每次注入造影剂2.5 mL（3 s内全部注入）。（2）B超仪使用百胜Technos DU6造影成像匹配技术。探头型号为CA431，频率2.5 MHz。（3）造影前告知患者调整呼吸，深吸气深呼气。造影方式：首先对肝脏组织进行动态二维超声扫描，准确记录小结节的大小、位置及血流变化。采用不同切面观察结节，记录结节深浅值以及患者皮下脂肪厚度，调节探头功率大小，达到最佳显示，即屏幕上表现为只能看到造影剂的信号，不能看到肝脏图像。在肘部浅静脉注入造影剂的同时启动仪器计时器，连续不停顿地记录结节病灶各时相的灌注改变和回声变化，同时测定小结节周围正常组织的灌注情况。如果认为小结节病灶显像不够，让患者休息10 min后，再次肘部浅静脉注入造影剂。造影时[专业提供论文发表论文的服务，欢迎光临wwW. ]需避开肋骨、注意造影剂消失时是否有低回声的阳性病灶。肝动脉期、门脉期开始显像的时间以肝动脉和门静脉主干以及二级分支显像为计算起点；实质期的计算起点为肝实质图像逐渐强化。每次观察1个典型结节病灶进行记录，以上超声造影由取得副主任级别的影像学医生操作，并进行重复2次阅读，取平均值。
1.4 评价方法[5]
操作医师根据肿瘤回声、晕、结构、形态、肿瘤血供、二维B超表现等分别对造影前以及造影后进行良恶性打分。肯定恶性5分、可疑恶性4分、性质不能确定3分、可疑良性2分、良性1分。典型的影像学结果表现为开始增强时间和开始消退时间快进快出。最后观察肝癌病灶造影前与造影后的良恶性评分以及小肝癌病灶超声造影开始增强时间和开始消退时间。
1.5 统计学方法
将所有研究对象的资料记录入SPSS 18.0软件。计量资料采用（x±s）描述，两组均数比较使用成组t检验，多个均数间比较使用单因素方差分析。对计数资料采用频数描述，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 造影前与造影后病灶的良恶性评分比较
造影前以及造影后评定为1～5分病灶数量分别为0、10、32、38、26和0、0、4、8、84，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 96灶小肝癌超声造影开始增强时间和开始消退时间比较
低分化癌、高分化癌及透明细胞癌造影开始增强时间和开始消退时间分别为（13.2±4.8）s、（65.1±12.2）s和（43.4±4.2）s、（276.5±54.3）s及（27.4±9.8）s、（143.2±23.3）s，高分化癌开始增强时间和开始消退时间最长，低分化癌最短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 不同时期小肝癌超声造影开始增强时间和开始消退表现
19 s时，小肝癌病灶超声造影开始增强时间，36 s时小肝癌病灶开始消退，见封三图5。
3 讨论
小肝癌目前临床上指的是直径小于3 cm的单发或多发，表现为向外膨胀性生长的结节病灶。组织学上大多肿瘤边缘有包膜，边界清楚，内部常见脂肪变性，有血管侵犯，早期小肝癌分化程度较高[6-8]。目前判断肝硬化后肝内小结节的性质主要依靠无创影像学检查[9]。临床上诊断肝癌的非创伤性手段主要有增强的腹部CT、腹部MRI等，但是由于小肝癌在疾病早期基本表现为3～5 mm的微小病灶，CT、MRI对其敏感性不高，故诊断小肝癌十分困难。
本研究发现造影前评定为恶性的病灶仅为5灶，对于临床上十分难以确诊为小肝癌或有很高的漏诊率而经造影后评定为恶性的病灶为84灶，差异有统计学意义（P<0.05），提高了对病灶的诊断率。有研究[10，11]指出超声造影相对于常规二维B超检查，不仅能增强肝脏的二维超声图像，还能明显提高正常组织和病变组织间的血流灌注。有学者发现[12]常规二维B超下对于>5 cm的肝癌病灶多表现为圆形弱回声结节，边界较清晰，晕征为典型的表现，故诊断肿瘤声像图并不困难，但直径<3 cm的小肝癌在肝硬化图像下常无典型的晕征，而且部分小肝癌病灶表现为高回声，且早期肝癌以门静脉血供为主，与其他类型的结节比较，易误诊为良性硬结节。我们此次使用第二代SonoVue超声造影剂，通过持续成像获得肿瘤血管不同灌注时相的变化，可明显提高捕获小肝癌病灶血管灌注的特征，对在肝硬化背景下的小肝癌作出极有价值的早期诊断[13]。超声造影技术的进步和新型超声造影剂的临床应用，明显提高了对肝脏肿瘤新生血管和血流灌注特点的检测能力，为小肝癌的诊断提供了新的技术方法。在肝细胞癌的发生过程中，病灶内新生动脉血管增多，病灶逐步由正常肝组织的门脉供血为主过渡到以肝动脉供血为主，病灶动脉相整体增强，门脉相或延迟相消退为低增强被普遍认为是肝细胞癌的典型血流灌注模式[14]。
本研究还发现高分化癌开始增强时间和开始消退时间最长，考虑可能与肿瘤血管的分布特点有关。透明细胞癌多为双重血供：门静脉和肝动脉[15]。因此灌注成像时间最长，而高分化癌主要来源于肝动脉，而且有动静脉支路，滋养血管网紊乱，因此造成消退时间延长。对于透明细胞癌的增强模式无明显典型表现，可能是本研究中样本量少，未能有效捕捉其特点，这也是本研究以后需要重点关注的方向。国外有研究指出，透明细胞癌病灶内存在脂肪变性或可能血供较其他肝细胞癌少，且灌注模式不同。
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