【关键词】 糖尿病，2型;冠心病;胰岛素抵抗;内皮，血管
【Abstract】 Objective To explore the effect of Tongxinluo on insulin sensitivity and vascular endothelial function in patients with DM2 complicated by coronary heart disease (CHD).Methods The 120 patients with type 2 diabetes mellitus complicated by coronary heart disease were randomly divided into Tongxinluo group and routine treatment group，meanwhile，the 60 healthy subjects were used as controls (control group ).The 60 patients in routine treatment group were treated with routine western medicine，however，the other 60 patients in Tongxinluo group，on the basis of routine western medicine，were treated with Tongxinluo，with a treatment course of 12 weeks for both levels of fasting insulin were detected before and after treatment by chemical luminescence method for the three was assessed by Doppler ultrasound for observing the changes in diameter of brachial artery during reactive hyperemia and after taking in insulin resistance index (HOMA-IR) was calculated according to the numerical value of fasting blood glucose (FBG) and fasting s Before treatment the serum levels of insulin and HOMA-IR in Tongxinluo group and routine treatment group were significantly higher than those of control group (P<0.05)，however，the vascular endothelial dependent diastolic function was significantly lower than that in control group (P<0.05).As compared with those before treatment，the two indexes after treatment were obviously improved in Tongxinluo group and routine treatment group (P<0.05)，furthermore，the improvement effect in Tongxinluo group was more obvious than that in routine treatment group (P<0.05)Conclusion Tongxinluo can improve insulin resistance and vascular endothelial function，on the basis of routine treatment.
【Key words】 diabetes mellitus，type 2;coronary heart disease;insulin resistance; endothelium，blood vessel
糖尿病是一种全身性代谢性疾病，其血管病变已经成为冠心病的重要危险因素。目前，约80%的2型糖尿病患者死于心血管疾病，其中70%死于冠心病(CHD)[1]。胰岛素抵抗(IR)和内皮功能障碍是2型糖尿病的两个重要特征。IR可致内皮功能障碍，这种异常促使各种心血管并发症的发生，包括动脉粥样硬化、高血压以及微血管病变[2]。因此，IR和内皮功能障碍在2型糖尿病心血管并发症的发病中发挥关键作用。通过对120例2型糖尿病合并CHD患者的病例分析，探讨通心络干预对2型糖尿病合并CHD患者IR、血管内皮功能的影响，对今后进一步发展防治心血管并发症的策略有着极为重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者组：选取河北省人民医院2009年10月至2010年12月就诊的糖尿病患者120例，男68例，女52例;年龄48～68岁，平均年龄(57±20)岁。其中合并CHD患者60例，无合并症者60例，诊断标准符合1999年WHO诊断标准。排除标准：糖尿病急性并发症、糖尿病慢性并发症(CHD除外)、感染性疾病、血液病、风湿病、肿瘤、慢性支气管炎、肝肾功能不全、近期大手术及外伤者、严重心脏病(心源性休克、近4周内不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、NYHA标准心功能Ⅲ～Ⅳ级者)。120例患者随机分为常规治疗组(对照组)和常规治疗加通心络组(治疗组)，每组60例。健康人60例作为正常组，男35例，女25例;年龄44～65岁，平均年龄(55±20)岁;均为河北省人民医院体检中心经体检合格的健康人群，无心、肝、肺、肾等重要脏器疾患，肝肾功能试验正常，无高血压、糖尿病等家族史。
1.2 仪器与设备
空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(PBG)均用血糖仪(强生公司)采指血测定，糖化血红蛋白(HbA1c)仪购自美国伯乐公司。胰岛素试剂盒购自日本Abbott公司。
1.3 治疗方法
治疗组和对照组均给予常规治疗(控制饮食、运动锻炼、口服降糖药或胰岛素)控制治疗，并口服消心痛20 mg、心痛定10 mg、谷维素20 mg,3次/d，有其他症状者给予对症处理，治疗组在对照组治疗基础上加用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产),4粒/次，3次/d，疗程2个月。
1.4 方法
1.4.1 生化指标测定：用全自动生化分析仪测定三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。采用葡萄糖氧化酶法测定FBG、PBG。采用微柱法测定HbA1c。采用化学发光法测血清空腹胰岛素(FINS)。
1.4.2 IR相关指标计算：胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=(FINS×FBG)/22.5;胰岛素敏感指数(ISI)=IN[1/(FINS×FBG)]，IN为自然对数;胰岛β细胞分泌功能指数(HOMA-β)=20×FINS/(FBG-3.5)。以上各指标均为非正态分布，取其自然对数使正态化后分析。
1.4.3 内皮功能测定：根据Celermajer等[3]的方法使用VIVID7彩色多普勒超声仪测定。测定前患者停用扩血管药24 h以上，平卧休息10 min，首先测得肱动脉基础内径(D0)后，行反应性充血实验，将血压计抽带置于靶动脉远端，充气加压至300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),4 min时放气，60～90 s测反应性充血时的肱动脉内径(D1)。休息10 min后，舌下含服硝酸甘油0.5 mg,3～4 min时再测肱动脉内径(D2)。血流介导的肱动脉内皮依赖性舒张功能(EDD)=(D1-D0)/D0×100%，硝酸甘油介导的肱动脉内皮非依赖性舒张功能(EID)=(D2-D0)/D0×100%。
1.5 统计学分析
应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般指标比较
3组年龄、TC、LDL差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组比较，治疗组SBP、DBP明显降低差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 3组一般指标比较
2.2 IR相关指标比较
治疗组和对照组FINS、HOMA-IR显著高于正常组，ISI、HOMA-β显著低于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。与同组治疗前比较，治疗组和对照组治疗后HOMA-IR下降，ISI、HOMA-β升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，治疗组治疗后FINS、HOMA-IR显著降低，ISI、HOMA-β显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2 。表2 3组HOMA-IR、ISI、HOMA-β、FINS比较
2.3 血管内皮功能比较
治疗组和对照组治疗前EDD、EID较正常组明显减低(P<0.05);与同组治疗前比较，治疗组和对照组治疗后EDD有明显改善(P<0.05);与对照组比较，治疗组治疗后EDD改善作用更为显著(P<0.05)。见表3。表3 3组治疗前后血管内皮功能比较
3 讨论
IR是2型糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱、高血压、动脉粥样硬化等代谢相关疾病的共同病理生理基础，是2型糖尿病的典型特征。IR是指胰岛素作用的靶器官(骨骼、肌肝、脏脂肪组织等)对内、外源性胰岛素敏感性和反应性降低，造成血循环中正常浓度的胰岛素不足以产生预期生理效应的病理状态。其形成机制复杂，多数学者认为受体后抵抗是IR的主要原因，所产生的效应是直接降低葡萄糖的转运和外周组织在葡萄糖的利用[4]。造成血糖过高和高胰岛素血症，从而导致机体一系列病理变化。有92%的2型糖尿病患者存在IS[4]。因此，糖尿病的治疗不能单纯停留在降血糖，更关键的问题是如何解决IS。目前，常规降糖药磺脲类、格列奈类等由于其长期应用对肝、肾的不良反应较大，以及不能有效解决IR的缺点，限制了此类药物的临床应用，而中医药在这方面取得较为满意的疗效[5]。
通心络胶囊是根据中医络病理论研制而成的中药复方制剂，有人参、水蛭、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、赤芍等组成，因其改善糖尿病血管并发症的疗效，现已在国内广泛应用。通心络对血液性质产生多种影响，可改善患者的血栓高危状态：可使血液黏稠度降低、血小板聚集和黏附减少，血液流变性和微循环得到改善，防止微血栓形成，并可抑制高糖诱导的肾素-血管紧张素系统的激活，从而保护血管内皮细胞，改善血管内皮细胞功能状态，使其能够发挥正常的抗血栓形成的功能[6]。
2型糖尿病患者血清FFA、FBG水平升高，诱导产生IR、炎症和内皮功能障碍，参与糖尿病患者动脉粥样硬化和心脏病变的发生发展。内皮功能障碍即可被看做是一种非固有的现象——有与IS相关的因素所引起的一种损伤，也可看做是IR自身固有的一种表现。此外，内皮功能障碍也可能是由早在IR临床症状出现前就已存在的原发或固有的功能异常所致。内皮功能障碍可能是普遍细胞膜损伤的表现之一。这种细胞膜损伤可通过改变胰岛素受体的表现或功能，以影响葡萄糖的清除而参与胰岛素抵抗的发生。本研究结果显示，与对照组治疗后比较，通心络联合常规治疗组治疗后FBG、PBG、FINS均明显下降，血脂、血液流变学指标有明显改善，并具有降压作用，ISI明显提高，提示通心络联合常规治疗能够更为有效的控制血糖和血脂，恢复机体对胰岛素的敏感性，调节血清胰岛素水平，使之接近正常。因此，通心络可显著改善患者的IS，机制可能与通心络的抗氧化作用和调节神经内分泌网络有关。总之，这在临床上不失为一种较好的联合用药模式，可作为潜在的治疗2型糖尿病及其慢性并发症的辅助治疗药物。
【参考文献】
1 Ergul elin-1 and diabetic complications：focus on the col Res,2011,63：477-482.
2 Aziz A，Wheatcroft n resistance in Type 2 diabetes and obesity：implications for endothelial Rev Cardiovasc Ther,2011,9：403-407.
3 Celermajer DS，Sorenen KE，Gooch VM，et -invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of ,1992,340：1111-1115.
4 Haffiner SM，Dgostino R，Mykkanen n sensitivity in subjects with type 2 es Care,1999,22：562-568.
5 南征.糖尿病并发症的临床表现及综合治疗.糖尿病中西医综合治疗，2004,1：463-476.
6 张含嘉，杨宇.通心络联合前列腺素E1治疗糖尿病动脉粥样化临床观察.疑难病杂志，2010,9：273-275.
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