第1篇：临床药物流产手术的安全措施
在临床上，人工流产以及药物流产是女性在避孕不成功后的一项后期补救措施。由于人工流产及药物流产对患者的机体功能恢复具有一定的影响，一部分患者在行流产手术后会继发不孕等并发症，给女性患者的身心、家庭以及社会均带来严重影响。为了有效防止流产手术后患者继发不孕，作者对人工流产与药物流产导致不孕的主要原因进行了探讨，为临床流产手术的安全实施提供依据，现将研究情况报道如下。
1资料与方法
1.1—般资料
本研究选择从2010年3月至2011年10月期间在我院进行人工流产术与药物流产术后继发不孕的82例患者作为研究对象，其中有52例患者是行人工流产术后继发不孕，30例患者是行药物流产后继发不孕；有2次以上流产史者55例，人工流产与药物流产均有者9例，药物流产后有清宫史者17例，药物流产后阴道出血持续1周以上者22例。年龄21～40岁，中位年龄27.5岁；继发性不孕年限为2～15年，平均4年。将由男方原因导致不孕的女性患者排除在外。
1.2方法
本院对82例继发不孕患者均按不孕症诊治流程进行检查：首先，询问患者的病史，主要包括疾病史、家族史、月经史、婚育史以及疾病的治疗过程等。其次，进行一般检查，包括体格检查以及常规妇科检查等。最后，进行特殊检查，包括经腹部和阴道超声检查、衣原体检查、支原体检查、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜等检查。对于月经周期紊乱或者月经量较少的患者进行性激素（T、FSH、E2、PRL、LH)的测定以及基础体温的测定0。依据上述检查结果做出准确的临床诊断。根据患者主述病史以及临床宫腹腔镜联合下直视检查确定患者是否患有盆腔炎；对于宫颈管或者宫腔粘连的患者可以借助子宫输卵管碘油造影术或宫腔镜进行诊断；对于子宫内膜异位症的患者可以通过阴道超声检查或者临床手术确诊；通过阴道超声检查排卵情况以及测定基础体温来确定患者排卵是否出现障碍。
1.3统计学处理
所有数据经过专人校对后输入计算机，应用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料进行；x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1使用两种不同流产方法后所致并发症比较
52例行人工流产术后不孕的患者中，患有盆腔炎者35例，有输卵管阻塞者9例（双侧阻塞者6例，单侧阻塞者3例，均为输卵管性炎症导致），排卵出现障碍者5例，子宫内膜异位症、衣原体阳性、支原体阳性的各1例。
30例行药物流产后不孕的患者中，患盆腔炎者19例，输卵管阻塞者5例，排卵障碍者2例，子宫内膜异位症者2例，支原体、衣原体阳性各1例。两种流产方式继发不孕的原因。
2.2流产手术次数与不孕的原因关系82例患者中，有55例患者有过2次以上的流产手术经历。有1次流产手术经历及2次以上流产手术经历的患者继发不孕的原因分析。两组患者不孕原因比较，差异具有统计学意义（P＜0.05)。
3讨论
人工流产及药物流产是当前使用最为广泛的避孕失败补救措施，流产手术处理不当或者多次进行人工流产手术会给女性患者带来子宫壁薄、子宫穿孔、术后感染、术后出血等并发症，部分患者因吸宫不全而需要再次进行清宫，这些均会给女性患者再次妊娠时母亲及婴儿的安全及健康，甚至是女性患者的生殖能力等带来严重影响。
经比较发现，急慢性盆腔炎是人工流产术后继发不孕的主要原因。在实施人工流产的过程中容易导致患者的子宫内膜损伤，宫颈黏液栓因此而消失，患者的机体免疫功能下降，容易引起细菌感染，进而导致宫内感染的发生。流产手术处理不当首先会使患者的子宫内膜及输卵管黏膜受损，由于子宫以及输卵管的血供较为丰富，炎症很容易在这两个地方扩散，使患者子宫以及输卵管水肿、充血、粘连、梗阻而导致排卵功能障碍，最终导致不孕[4。此外，子宫内膜受损还容易导致细菌上行感染，引发急、慢性盆腔炎，使患者正常盆腔环境受到干扰，患者子宫以及输卵管功能丧失或者出现紊乱，最终导致受孕不成功。
与人工流产手术相比，药物流产手术相对方便、安全，对患者的伤害较小，能有效缓解患者的恐惧心理，因此患者更容易接受药物流产。与人工流产术后继发不孕的原因不同，输卵管堵塞是药物流产继发不孕的主要原因。米索前列腺醇复合米非司酮是临床使用最为普遍的流产药物0，这两种药物被患者机体吸收后能够引起子宫绒毛、蜕膜变性。国内外研究表明，在蜕膜过程中如果出现蜕膜滞留在子宫壁上则易引发患者阴道不规则流血，而且不规则流血一般持续达1周以上。阴道不规则流血容易引起阴道细菌逆行感染，使输卵管阻塞，尤其是在药物流产不全时需要再次进行清官手术，清宫手术容易导致患者子宫内膜瘢痕形成，使受精卵无法在子宫内着床而引发不孕。当子宫内膜有炎症时，炎症细胞能够渗出子宫，对胚胎具有毒性作用，不利于精子与卵子结合生成受精卵或者对胎儿的健康带来严重危害。在本次研究中，药物流产后继发不孕的30例患者中，有22例在手术完成后阴道不规则出血持续7d以上。
综上所述，行人工流产术及药物流产术后导致输卵管阻塞是患者不孕的主要原因，在临床治疗中要注意预防患者出现盆腔炎及输卵管阻塞。首先，在实施流产手术前要详细检查患者的白带清洁度，对于有阴道炎的患者要及时采取措施进行治疗。其次，行药物流产手术的要及时处理流产不全以缩短患者阴道不规则流血的时间。在实施清宫前后要进行适当的抗炎治疗。此外，在手术过程中要在无菌条件下进行，手术完成后可以适当使用抗菌药物预防感染。最后，流产手术作为一种补救措施会给患者的身心健康带来危害，减少手术引发不孕的根本措施是大力宣传有效的避孕措施，大力提倡计划妊娠，减少进行人工流产术以及药物流产术的几率。
作者：程卫东(东台市计划生育指导站，江苏东台224200)
第2篇：分析寻找影响药物流产失败的原因
随着妇产科学的发展，用人工方法终止妊娠作为避孕失败后的补救措施已广泛应用于临床。药物流产是继人工流产术之后的另一种流产方法，其具有痛苦小、服用方便，副作用小等特点，临床上普遍采用。但不是所有的早孕患者均适合药物流产，它有一定的适应证范围。临床上发现药物流产后仍有一定比例的不全流产和流产失败存在，分析其原因，文献报道也不一致究竟哪些因素影响药物流产成功率。我们采用单因素和多因素分析的方法，对影响药物流产的11个因素进行分析，旨在寻找影响药物流产失败的原因，掌握适应证，提高治疗的成功率。
1资料与方法
1.1研究对象收集2002年1月至2003年8月间来我院计划生育门诊自愿要求服药终止早期妊娠的妇女1366例，年龄17～46(2566±507)岁，详细记录其孕次、流产史、产次及分娩方式、停经天数，妇科及超声检查结果：子宫位置、是否合并子宫肌瘤和慢性盆腔炎性疾病、胚囊最大径线及有无胎芽。
1.2方法
1.2.1服药方法当日晚及次日早、晚各服米非司酮50mg均于空腹或进食后2h服用，服药后须再禁食1h于第3日晨到医院门诊空腹口服米索前列醇60Wg后观察。
1.2.2观察内容（1)完全流产：用药后8d内自行排出完整胎囊，或未见明显胎囊，经超声检查宫内未见胎囊或尿妊娠试验阴性，子宫恢复正常大小，未经刮宫，15d内出血自行停止者。（2)不全流产：用药后胎囊自然排出，在随诊过程中发现出血过多或时间过长，经超声检查有绒毛或蜕膜留于宫中（剥离不全或嵌顿于肌层等）须清宫处理。(3)流产失败：用药第8天后仍未见胎囊排出，子宫维持原状或继续增大；或血HCG水平下降不明显；或超声证实有活胎，需清宫处理。我们将完全流产视为药物流产成功，不全流产及未流产视为流产失败。
1.3统计学方法利用SSS1L5统计分析软件包，单因素分析采用卡方检验及精确概率法，多因素分析采用二维Logistic回归分析，P＜Q05为具有统计学意义。
2结果
2.1药物流产结局全组对象完全流产者1259例，占922%不全流产者68例，占50%流产失败者39例，占29%。
2.2单因素分析我们共统计了11个可能影响流产结局的因素，并进行分层，将其分别与流产结局进行卡方检验。不同因素流产失败率比较结果：曾流产2次以上者高于1次以下者（P=0034)停经>50d者（27.7%)明显高于＜50者（42%)差异有统计学意义（P＜0.01)超声检查示胎囊最大径线>25mm者（33.3%)明显高于＜25mm者(32%)差异有统计学意义（P＜001)有胎芽者(P＜001)后位子宫者（225%)高于前位和水平位子宫者（69%)差异有统计学意义（P＜001)合并慢性盆腔炎性疾病者（250%)明显高于无炎症者（74%)差异有统计学意义（P=0002)妊娠2次以上者（1Q8%)略高于1次和0次者（65%、7.3%)但差异无统计学意义；孕妇年龄、有无分娩史、有无剖宫产史及是否合并子宫肌瘤与流产结局无显着相关性。其中51例合并子宫肌瘤孕妇胎囊最大径线均＜25mm。在影响药物流产失败率的因素中，有慢性盆腔炎性疾病者药物流产失败危险是无炎症者的5059倍；有胎芽者药物流产失败危险是无胎芽者的53倍；胎囊最大径线>25mm者药物流产失败危险是＜25者的4057倍；后位子宫者药物流产失败危险是前位和水平位子宫者的2160倍。停经天数是较重要的影响因素，相对危险度为1806(P>005)而流产史经过2次逐步回归后被排除，故流产次数与药流结局无明显相关性，是影响药物流产的混杂因素。
3讨论
米非司酮在受体水平抗孕激素，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮作用，解除孕酮对子宫的抑制，使子宫肌收缩，并抗着床，使蜕膜、绒毛膜组织变性坏死。同时与米索前列醇配伍，增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使子宫收缩强度增加4～9倍，促使子宫口扩张，达到终止妊娠效果米非司酮配伍前列腺素是当前公认的一种较好的药物终止早孕方法，它适用于早早孕，且无人流综合征、无宫颈和子宫物理性损伤及术后宫颈及宫腔粘连、感染的危险。本研究统计药物流产成功率达922%(125火1366)略低于文献报道这可能与本组研究对象的年龄、停经天数、胚囊大小相对放宽有关。经过全面系统分析，本研究发现有以下因素影响药物流产的成功率。
3.1子宫位置与成功率本组孕妇中水平位子宫共10例，全部流产成功，故将水平位子宫与前位子宫数据合并后分析，后位子宫流产失败率（225%)高于前位和水平位子宫（69%)经多因素分析发现后位子宫的孕妇流产失败的危险是前位和水平位子宫者的2160倍。此差异考虑主要与解剖结构相关，后位子宫峡部与体部成角明显，因此阻碍宫内妊娠物的顺利排出。
3.2胚囊大小及有无胎芽与成功率胎囊最大径线>25mm者流产失败率（333%)明显高于＜25mm者(3.私），差异有统计学意义（P＜001)有胎芽者(33.6%)明显高于无胎芽者（31%)差异有统计学意义(P＜001)经多因素分析发现胎囊最大径线>25mm流产危险是无胎芽者的53倍。分析原因为胎囊直径20～25?相当于孕6～8周，此期受体含量与药物用量相适应，抗孕酮作用与子宫收缩强度达到最高值，妊娠物易于在短时间内完全排出。胎囊过大，受体平均含量减少，药物作用效果减弱，妊娠物排出时间延长或不能完全排出。有胎芽者表明胚胎发育，体积增大，药流时易堵塞宫口，引起不全流产。增加药量可能会提高流产成功率，这尚需进一步研究观察。
3.3慢性盆腔炎性疾病与成功率有慢性盆腔炎性疾病者流产失败危险是无炎症者的5059倍，是影响药物流产成败的独立因素。合并慢性盆腔炎性疾病者其子宫内膜多有炎症，蜕膜多与子宫内膜粘连，可能导致药物流产时蜕膜不全脱落、滞留。因此，药流失败可能性较大。
停经天数虽然经多因素分析后被排除，但仍是较重要的影响因素，相对危险度为L806(P=0.083)排除原因考虑与一些孕妇月经不规律有关。流产史经过2次回归后被排除，是混杂因素，无统计学意义，由此表明流产次数并不影响药流结局。多次流产易造成盆腔炎症，这可能是其在单因素分析中影响药流结局的原因。年龄、孕次、分娩方式(即有无剖宫产）及是否合并子宫肌瘤与流产结局无显着相关性，其中，合并子宫肌瘤组流产失败率（39%>低于无子宫肌瘤组（80%)考虑与孕妇孕期较早有关（51例合并子宫肌瘤孕妇胚囊最大径线均＜25mm)
综上分析得出以下结论：早孕妇女合并有慢性盆腔炎性疾病、后位子宫、胎囊最大径线>25mm有胎芽及停经天数>50d者药物流产失败可能性较大，以上因素均存在时应采用吸宫术终止妊娠；瘢痕子宫和合并子宫肌瘤的早孕妇女是药流较好的适应证；要求药物流产者的年龄可以相对放宽；孕次、流产次数及有无分娩史不影响药物流产的结局。
作者：田大彤1武昕2（1.辽宁省妇婴医院，辽宁沈阳110005；2中国医科大学附属第一医院妇产科，辽宁沈阳110001）
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