摘 要： 目的：促进临床合理用药，确保患者的用药安全。方法：根据药品说明书，《400种中西药注射剂临床配伍应用检索手册》等资料对我院静脉药物配置中心2011年7月至12月的不合理用药医嘱进行分类，统计分析。结果：不合理用药医嘱中存在载体选择不当、载体量使用不当、不合理多药配伍、剂量使用不当、用药频次不当等方面的问题。结论：药师应提高审方能力，积极与医师沟通，共同提高临床合理用药水平，保障静脉用药的安全性和有效性。
关键词：静脉药物配置中心；合理用药
我院自2009年9月成立静脉药物配置中心（PIVAS）以来，经过两年多的摸索与发展，不断完善。现已承担26个病区1000余张床位的静脉药物配置工作，日配置量在2800袋左右。PIVAS作为一种将原来分散在各个病区由护士配置静脉用药的传统模式改变成在药学监护下进行静脉药物集中配置、混合、检查、分发的管理模式，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务[1]。对于提高医疗质量和管理水平，保障广大患者安全、有效、经济、合理用药具有积极的作用和意义。现将在工作中干预过的不合理用药情况作了总结，现分析如下。
1．资料与方法
自2011年7月至2011年12月，在审核医嘱工作中共记录不合理用药593例。根据药品说明书，《400种中西药注射剂临床配伍应用检索手册》等相关资料，对其进行整理、分类、统计、并进行具体分析。
2．结果
3．分析
3.1 载体选择不当
稀释液与药物混合后可能发生理化反应，改变药物的溶解度或破坏药物的结构，使药物不能发挥其疗效，且可能增加不良反应的发生。因此，临床必须根据药物特性选择合适的载体。①如硫辛酸注射液说明书上推荐载体是0.9%氯化钠注射液，并规定不能与葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液及所有可能与硫基或二硫键起反应的注射液配伍。②多烯磷脂酰胆碱注射液则严禁用0.9%氯化钠注射液稀释，只能用葡萄糖注射液作稀释液[2]。③注射用水溶性维生素为复方粉针剂，其溶液性质很不稳定，本品可用脂肪乳剂或无电解质的葡萄糖注射液溶解，其配伍的稳定性才能得到保证[3]。④中药注射剂成分较复杂、稳定性较差，通常由于pH值等条件的改变，会造成微粒增加，因此需严格按药品说明书选择载体，如参附注射液、舒血宁注射液需与葡萄糖注射液配伍。
3.2 载体量使用不当
根据药物浓度、输注时间、药物稳定性等方面的规定选择载体量。①有的说明书明确规定多少剂量要用多少载体量稀释，如奥硝唑注射液规定（5ml：0.25g）2支或4支分别加入250ml或500ml常用输液中，②有些药物由于自身稳定性的原因，需要短时间输注，如注射用潘托拉唑钠、奥美拉唑钠，要求载体量100~250ml，输注时间30分钟左右[3]；故注射用潘托拉唑钠+0.9%氯化钠注射液500ml为不合理配伍。③有些药物有最高浓度规定，如依托泊苷注射液稀释后浓度不超过0.25mg．ml-1，依托泊苷注射液0.1g+0.9%氯化钠注射液250ml为不合理医嘱，建议载体量改为500ml。④对于抗菌药物的载体量，根据输注时间、浓度规定和药物稳定性等方面要求，我院静脉药物配置中心制定了抗菌素使用规范，如注射用头孢曲松钠、头孢他啶、头孢西丁钠、头孢地嗪等载体量控制在100ml左右。
3.3 不合理多药配伍
对于多药配伍的医嘱主要依据《400种中西药注射剂临床配伍应用检索手册》进行审核干预。①如氨茶碱与胰岛素配伍，检索结果为不宜配伍，氨茶碱为碱性药物，胰岛素为中性生物制剂，遇酸或碱会失去生物活性，配伍后两药相互作用，氨茶碱使胰岛素活性降低[4]。②维生素C与胰岛素配伍，维生素C是酸性有还原性，在体内脱氧形成可逆性氧化还原系统，易导致胰岛素失活，因此，二者不宜配伍使用[4]。③按照《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射液建议单独用，不宜与其他药物配伍。不合理医嘱是中药注射剂与氯化钾、胰岛素配伍。
3.4剂量使用不当
药物剂量使用不当主要包括剂量超说明书使用，特殊人群（高龄患者和儿童）剂量过大，及剂量使用过小。剂量超说明书使用和特殊人群剂量过大，诱发毒副作用的可能性相应增加；剂量使用过小，达不到治疗效果。①有些药物剂量使用超出说明书，为了安全用药，审方药师建议临床尽量按说明书使用。如长春西汀40mg+0.9%氯化钠注射液500ml为不合理医嘱，长春西汀浓度超过0.06mg．ml-1有溶血倾向[3]，建议长春西汀使用量不超过30mg。②老年患者由于肝肾功能减退，代谢清除能力降低，有些药物要减量。如头孢他啶说明书规定年龄超过80岁的老年患者要减量，日剂量不超过3g。③有些药物剂量使用过小，可能是医生录入错误。
3.5 用药频次不当
用药频次不当主要表现在抗菌药物的使用上(肝肾功能不全者除外)。如某女，38岁，异位妊娠，0.9%氯化钠注射液100ml+头孢呋辛钠3g，qd用，头孢呋辛钠半衰期短，是一个时间依赖性抗菌药物，一天一次无法维持有效杀菌浓度，且人为造成给药间隔时间延长，不能有效地发挥抗菌药物的作用，造成耐药性增加[5]，建议临床改1.5g，一天2~3次。如某女25岁，急性支气管炎，0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠2g，bid用，头孢曲松钠半衰期长，又有抗生素后遗效应，每天一次就达到治疗效果，建议临床qd用。
3.6 其他不合理用药
其他不合理用药医嘱中处方用药与诊断禁忌有17例，如诊断为痛风的患者，不宜应用果糖注射液，由于果糖代谢产物能形成尿酸，而尿酸增加则加剧痛风，建议临床改用葡萄糖注射液，糖尿病人则用0.9%氯化钠注射液。年龄禁忌用药有2例，左氧氟沙星禁用于18岁以下儿童，影响儿童骨骼发育；依达拉奉禁用于儿童，安全性不确定。还有重复用药1例，同一患者又用头孢西丁钠，又用头孢曲松钠，建议去其一。
4．讨论
静脉药物配置中心是医院药学服务中的一个重要组成部分，PIVAS已成为培养药师专业知识，沟通技巧和处置不合理医嘱能力的重要场所。药师通过PIVAS平台，发挥专业优势，协助医师优化给药方案，从而进一步推进药学服务，促进合理用药。
参考文献
［1］ 张晓东,赵蕊,黄志文,等.静脉药物配置中心与现代医院药学[J].中国药学杂志,2004,39(1):70－71.
［2］ 刘晓东,杜晓明,郭善斌.药师在静脉药物配置中心审方工作中的价值与体会[J].中国药房,2007,18(7):554－555.
［3］ 刘晨,马全武.我院静脉药物配置中心277例不合理配伍处方分析[J].安徽医药,2008,12(10):971.
［4］ 沈建平,宗希乙.400种中西药注射剂临床配伍应用检索手册[M].北京:中国医药科技出版社,2008.8
［5］ 滕海龙.抗菌药物临床不合理应用现状及改进措施[J].中国药物滥用防治杂志,2007,13(1):51－52.
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