摘 要：目的 比较来曲唑和氯米芬对多囊卵巢综合征（PCOS）不孕患者促排卵治疗效果。方法 将82例PCOS不孕患者随机分成来曲唑组51例和氯米芬组35例，于月经周期的第3-7天，分别服来曲唑2.5mg/d、氯米芬50mg/d诱导排卵，并观察卵泡数、排卵率、妊娠率、子宫内膜厚度的变化。结果 来曲唑组的排卵率和周期妊娠率与氯米芬组相似（P>0.05）,来曲唑组单个优势卵泡的发生率和在HCG日子宫内膜厚度均高于氯米芬组（P<0.05）,来曲唑组血E2水平接近自然周期，低于氯米芬组（P<0.01）。结论 来曲唑用于多囊卵巢综合征引起无排卵性不孕妇女具有良好的排卵率和妊娠率，并有不影响子宫内膜生长和促进单个卵泡发育的优势。
关键词：多囊卵巢综合征 来曲唑 氯米芬 促排卵 妊娠率
多囊卵巢综合征是妇科内分泌临床常见的一种疾病，发病率约占育龄妇女的4%－12%；其中70%因不孕问题而就诊。90%以上的PCOS患者合并有排卵障碍，从而引起不孕。
本资料探讨来曲唑应用于诱导多囊卵巢综合征患者排卵的疗效，并与氯米芬组进行临床对照观察。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2010年1月-2012年6月就诊的86例PCOS患者，年龄17-35岁。
纳入标准：年龄＜35岁；诊断符合2003年荷兰鹿特丹定义的PCOS的诊断标准；不孕年限＞1年；经子宫输卵管造影术证实至少有一侧输卵管通畅；超声证实无子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、卵巢囊肿等；未曾使用过促性腺激素释放激素激动剂；BMI＜30；男方精液检查正常。
对研究对象PCOS患者在进入周期治疗前先行3-6个月的炔雌醇环丙孕酮预处理，后行FSH、LH及T水平检测，达正常后行促排卵治疗。
1.2 排除标准 严重的肝肾功能异常；碘油造影证实有输卵管阻塞；卵巢囊肿；丈夫精液常规异常。
1.3方法 知情同意后将患者随机分成两组，来曲唑组在月经周期第3-7天服来曲唑2.5mg/d共5天；氯米芬组在月经周期第3-7天服氯米芬50mg/d共5天。两组均于月经周期第11天开始应用阴道超声监测卵泡发育和子宫内膜情况，当最大卵泡平均直径达18mm时，肌内注射HCG10000u，注射后12－36h指导性生活，患者在HCG注射后48h经超声证实卵泡是否破裂。所有患者在排卵后给予黄体支持共14天，排卵后30天阴道超声看到胚芽或胎心搏动为临床妊娠。生殖激素的测定于HCG注射日抽静脉血测定LH、E2。
1.4统计学分析 采用SPSS统计软件进行数据分析，所有计量资料均采用t检验。计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况比较 86例中有9例失访，其中来曲唑组6例，氯来芬组3例。两组患者的年龄、BMI，不孕年限比较差异无统计学意义，具有可比性。
2.2来曲唑与氯米芬促排卵效果的比较 来曲唑组45例完成65个促排卵周期，6个周期在月经第16天仍未出现优势卵泡而放弃监测；其余59个周期有优势卵泡，给予HCG肌肉注射，其中50个周期有排卵，6个周期出现卵泡黄素化未破裂，排卵率达76.92%，妊娠11例，妊娠率24.44%。氯米芬组，32例完成41个排卵周期，6个周期在月经第16天仍未出现优势卵泡而放弃，其余35个周期有优势卵泡，注射HCG，其中30个周期有排卵，5个周期出现卵泡黄素化未破裂，排卵率为73.17 %，妊娠7例，妊娠率21.87%。来曲唑组的排卵率及妊娠率高于氯米芬组，但差异无统计学意义（P>0.05）。比较HCG注射日的成熟卵泡为来曲唑明显少于氯米芬组，差异有统计学意义（P<0.05）；子宫内膜厚度与氯米芬组比较，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组促排卵效果比较
组别 HCG日内膜厚度/mm 成熟卵泡数/个 卵泡成熟所需天数/d
来曲唑组 9.89±1.86 1.22±0.41 13.95±1.96
氯米芬组 8.76±1.46 1.54±0.60 13.51±2.27
P值 <0.05 <0.05 ＞0.05
2.3排卵率、妊娠率及流产率情况比较 本研究统计所有研究对象的排卵率、妊娠率及流产率，不良事件发生率。见表2。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2 两组妊娠情况比较
组别 n 促排周期 排卵 妊娠 流产 不良事件发生
来曲唑组 45 65 50 11 0 0
氯米芬组 32 41 30 7 0 0
P值 >0.05
讨论
排卵障碍是女性不孕的最常见病因之一。氯米芬价格低廉，使用方便，已成为促排卵的一线药物，但其对子宫内膜和宫颈粘液的负性作用，使子宫内膜腺体发育差与胚胎发育不同步，从而影响胚胎着床和发育，且其还会产生一系列不良反应，如流产、多胎，高促排卵率低妊娠率的现象。甚至部分患者有氯米芬抵抗现象。针对PCOS患者，卵巢过度刺激综合征的发生率较高。
来曲唑为第三代芳香化酶抑制剂，自2001年国外首次将其应用于氯米芬促排卵失败的病例并取得成功以来，国内也相继将来曲唑用于促排卵治疗。其促排机制目前尚不完全清楚。目前从中枢机制考虑认为：通过抵制芳香化酶的活性，降低体内雌激素水平，解除卵泡早期雌激素对下丘脑和（或）垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌增加，促进卵泡发育。研究认为，来曲唑在促排卵方面与氯米芬相似。但来曲唑捉排卵时，多胎妊娠、OHSS的发生率低于氯米芬，而新生儿畸形的发生率与氯米芬相比较无统计学意义。故总体而言，与氯米芬相比，其优势主要有：来曲唑半衰期短，而且对雌激素受体没有下调作用，因此来曲唑对卵泡晚期子宫内膜及宫颈粘液影响小；停药后很快会建立起正常的负反馈调节作用，从而也不易引起多个卵泡发育，不易多胎妊娠或更严重的引起OHSS。而促性腺激素类药物易发生多胎妊娠 卵巢过度刺激综合征，以及高额的治疗费用和卵巢低反应患者的临床疗效不佳限制了其在临床的使用。长期以来人们一直在积极寻找新的促排卵药物。故近年来，有学者认为不论从安全性角度还是经济学角度考虑，来曲唑应成为氯米芬抵抗或氯米芬治疗失败患者的一线治疗药物。
本课题表明，来曲唑用于PCOS引起无排卵性不孕妇女具有良好的排卵率，HCG日子宫内膜厚度高于氯米芬组，且单卵泡排卵率高于氯米芬组，避免多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征，但两组比较治疗PCOS中，在促排卵率和妊娠率差异均无统计学意义。但来曲唑的最佳剂量，远期效果，对胚胎的影响及其对PCOS患者内分泌方面的影响还需要进一步研究。
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