传统胃十二指肠穿孔修补术后常留下较大的手术瘢痕，如果穿孔时间长，勉强行胃大部切除术，术后常出现吻合口瘘等并发症。随着微创外科的不断发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术已经广泛应用于临床，并具有创伤小、术后患者恢复快、并发症少等优点。研究发现，腹腔镜操作能减少对腹腔脏器的刺激，有利于患者术后胃肠功能的恢复，但有关腹腔镜胃肠穿孔修补术对患者胃肠动力恢复及胃肠激素的影响报道并不多。
1 资料与方法
1.1 临床资料
将2013年6月～2014年1月行腹腔镜胃肠穿孔修补术患者30例，设立为腹腔镜组，其中男16例，女14例，年龄范围最小25岁，最大72岁；发病时间2～14 h；既往有溃疡病史者19例。术前行DR腹部立位片示存在膈下游离气体24例。另选择同期行传统开腹胃十二指肠穿孔修补术患者32例，设立为对照组，其中男17例，女15例，年龄范围最小28岁，最大70岁；发病时间1～16 h；既往有溃疡病史者15例。术前行DR腹部立位片示存在膈下游离气体25例。两组患者的性别及年龄、病史、病程、穿孔直径及穿孔病理类型等临床资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者一般资料比较见表1。
1.2 手术方法
对照组行传统开腹胃十二指肠穿孔修补术。腹腔镜组：全麻下右斜卧位，常规在脐下缘取10 cm弧形切口，建立CO2气腹，剑突下取10 mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下取5 mm 切口为副操作孔，平脐右腋前线5 mm作为第二副操作孔。探查腹腔内情况，先用吸引器吸净腹腔脓液、渗液、胃内容物，找到穿孔处，十二指肠溃疡穿孔不做活检，胃穿孔患者行病理活检。十二指肠穿孔直接以3～0吸收线沿十二指肠纵轴全层缝合2～3针，胃穿孔取组织活检后全层缝合，穿孔处用大网膜覆盖固定，表面喷生物蛋白胶，冲洗术野，彻底清除腹腔内积液或残渣，腹腔镜下于右下腹截孔置另一胶管引流，作盆腔引流。两组患者术后均予抗感染、制酸、禁食、营养支持等对症处理。
1.3 胃肠激素的测定
采用放射免疫法测定血浆胃动素（motilin，MTL）、血管活性肠肽（VIP）水平，试剂盒购买自解放军东亚生化技术研究所。
1.4 观察指标
比较腹腔镜组及对照组手术时间、术中出血量、术后住院时间及胃肠动力恢复指标包括术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、胃肠减压解除时间及术前术后血浆MTL和VIP水平的变化情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS12.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较应用t检验，P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔镜组及对照组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较
腹腔镜组30例与对照组患者的手术时间比较，差异无统计学意义，但腹腔镜组的术中出血量明显少于对照组，而腹腔镜组术后住院时间短于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 腹腔镜组及对照组胃肠动力恢复指标比较
腹腔镜组患者的术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、胃肠减压解除时间均短于对照组，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
2.3 腹腔镜组及对照组患者术前术后MTL和VIP水平比较
腹腔镜组与对照组患者术前MTL和VIP水平分别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后腹腔镜组与对照组患者的MTL和VIP水平分别较术前显著提高，且腹腔镜组患者的MTL和VIP水平均分别显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
胃十二指肠穿孔是外科的常见病、多发病，如果不及时处理，患者可以迅速出现休克甚至死亡。对于胃十二指肠穿孔，临床上多采用手术进行治疗，其中开腹胃十二指肠修补术是以往常用的手术方法之一，具有创伤大、术后患者恢复慢等缺点，且由于手术对胃肠道的干扰较大，患者术后胃肠功能恢复较慢。随着医疗技术的不断发展，微创技术逐渐应用于临床，其中腹腔镜胃十二指肠修补术越来越广泛地应用于临床。腹腔镜胃十二指肠修补术术中对胃肠道的干扰较少，患者术后身体恢复快，能够明显缩短术后住院时间，减轻患者的痛苦。另外，对于初诊为胃十二指肠溃疡穿孔患者，采用腹腔镜检查可明确诊断，并能同时行相应的腹腔镜手术治疗，避免了剖腹探查切口选择的盲目性。腹腔镜下空腔脏器修补术切口小，对腹壁神经肌肉损伤小，胃肠道干扰小，术后可早期离床活动，胃肠功能恢复快，同时胃管留置时间短，患者痛苦少。本研究腹腔镜组的术中出血量明显少于对照组（13.23±2.58 vs 43.12±11.63 mL，P<0.05），而腹腔镜组术后住院时间短于对照组（6.1±1.3 vs 10.4±2.4 d，P<0.05）。与许震等报道的观点是一致的。且对腹腔镜组与对照组患者的胃肠动力恢复指标比较显示，腹腔镜组患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、胃肠减压解除时间分别短于对照组（P<0.05）。王争鸣也证实了上述观点，其将66例胃穿孔患者随机分为观察组33例，采用腹腔镜胃穿孔修补术，对照组33例，采用开腹修补术，结果显示，观察组术中出血量明显少于对照组（P<0.05），观察组患者术后住院时间也明显短于对照组（P<0.05）。且观察组患者术后肛门排气时间、术后肠鸣音恢复时间及术后下床活动时间明显短于对照组（P<0.05），说明腹腔镜胃穿孔修补术对患者胃肠动力影响小，患者术后胃肠动力恢复快。胃肠激素是由胃肠道管壁上散在的内分泌细胞和胰腺的胰岛细胞分泌的高效能生物活性物质，这些胃肠激素通过内分泌、腔分泌途径及神经递质途径对胃肠运动进行调节。其中胃动素（motilin）、血管活性肠肽为常见的胃肠激素。胃动素主要调控消化间期肌电复合波（IMC）周期性活动，促进胃排空。血管活性肠肽因其具有血管活性作用而命名，其主要的功能为松弛胃底平滑肌，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激水和碳酸氢盐分泌，促进胰岛素、胰高血糖素等的释放，引起肠平滑肌缓慢舒张。本研究结果显示， 术后腹腔镜组与对照组患者的MTL和VIP水平分别较术前显著提高，且腹腔镜组患者的MTL和VIP水平均分别显著高于对照组（P<0.05），与王欢等报 道的观点是一致的，提示腹腔镜胃肠穿孔修补术能够明显提高胃肠激素水平。
综上，我们认为，腹腔镜胃肠穿孔修补术具有出血少、患者术后胃肠功能恢复快等优点，考虑可能与其提高胃肠激素水平有关。
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