中图分类号：R971+.2文献标识码：A文章编号：1009_816X（2012）06_0452_03
右美托咪定（DEX）是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性的作用［1］，围手术期使用右美托咪定能有效的减轻术后应激反应，减少术后并发症的发生［2］。朱志华［3］等对开胸手术患者使用小剂量（0.3～0.5μg/kg）DEX在诱导前输注及术中维持［0.2μg/（kg·h）］，发现可明显减少苏醒期躁动，但是对于部分手术时间较长的患者，随着右美托咪定负荷和维持剂量的增加，患者血流动力学将表现出双向影响［4］，血流动力学改变程度加大。本文在关胸前对肺癌根治术患者使用单剂量1μg/kg国产右美托咪定，观察其对患者全麻苏醒期躁动及循环的影响。
1资料与方法
1.1一般资料：根据美国麻醉师协会（ASA）体格情况分级选择40例Ⅰ～Ⅱ级择期行开胸肺癌根治手术的患者，随机分为右美托咪啶组（观察组）和对照组，每组20例，年龄18～65（52.93±9.62）岁，体重50～80kg。所有患者术前均无肝肾、心血管疾病和呼吸系统疾病病史，无麻醉镇痛药物滥用史，无精神、神经病史，无心动过缓和缓慢性心律失常病史。
1.2麻醉方法：监测患者生命体征，开放静脉通路，面罩吸氧去氮5min，麻醉诱导为：咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg静注，经口行双腔气管导管插管，接麻醉机行机械通气，潮气量8～10mL/kg、呼吸频率12次/分。手术开始前5min，追加舒芬太尼0.2μg/kg。术中以丙泊酚4～8mg/（kg·h）、罗库溴铵0.8mg/（kg·h），七氟烷吸入维持麻醉。关胸前停罗库溴铵和七氟烷，手术结束前5min停丙泊酚。关胸前观察组经微泵持续静脉输注右美托咪定1μg/kg（4μg/ml），输注时间为15min，对照组持续输注同等容量生理盐水作对照。
1.3观察指标：（1）观察并记录麻醉前（T0）、气管拔管后1min（T1）、5min（T2）、10min（T3）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、和心率（HR）；（2）躁动评分（RS）：观察患者拔管时、拔管后1、5、10min的躁动情况。躁动评分，1分：安静、合作；2分：吸痰等刺激时肢体有躁动；3分：无刺激时也有挣扎，但不需要医务人员的制动；4分：挣扎强烈，需要多人按住［5］。≤2分认为无躁动，≥3分认为有躁动。
1.4统计学处理：应用SPSS20.0版软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x－±s）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线资料比较：两组患者性别、年龄、体重、呼吸恢复时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1两组患者基线资料比较（x－±s）
组别例数性别［男/女（例）］年龄（岁）体重（kg）呼吸恢复时间（min）观察组2013/755.20±9.7661.85±7.1814.55±2.14对照组2013/750.65±9.1662.00±9.5313.90±1.482.2两组患者血流动力学的比较：两组患者在T0时SBP、DBP、HR组间比较无统计学差异（P＞0.05）；对照组T1～T3各时点与T0时点比较，SBP、HR有不同程度升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组T1～T3时点与T0时点比较，SBP、HR有不同程度降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组T1～T3时点相比，观察组在T1～T3各时点SBP、HR均显著减低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。各组患者各时点均无心动过缓及严重低血压发生。表2两组患者各时间点指标比较（x－±s）
时点观察组SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/分）对照组SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/分）T0131.30±5.9375.10±7.0175.55±6.76126.45±10.0769.85±9.4469.90±10.91T1120.15±8.76**##75.75±6.5670.10±9.14**#133.45±12.00**67.60±5.7077.45±9.92**T2120.55±9.10**##75.60±7.4270.65±8.04**#132.95±11.82**69.00±6.4676.50±10.02**T3120.95±9.23**##74.70±7.2170.70±7.47**#133.40±11.28**70.10±5.1576.60±10.38**注：与同组T0比较*P＜0.05，**Ｐ<0.01；与对照组相同时点比较#P＜0.05，##P＜0.012.3两组患者术后高血压反应的比较：将SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg的患者进行计数比较，观察组术后没有高血压出现，对照组在T1、T2、T3分别出现4例、4例、7例高血压，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4两组术后躁动发生率比较：与对照组比较，观察组术后躁动发生率2例（10.00%）显著低于对照组8例（40.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论全麻苏醒期大多数患者呈嗜睡、安静或有轻度定向障碍和脑功能逐渐恢复趋于正常，但仍有部分患者出现较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣和烦躁（躁动）不安。麻醉苏醒期出现的烦躁、躁动和定向障碍，容易出现各种意外和并发症，如心率加快、血压升高、切口及创面出血，患者自行拔除气管导管或胸管过分牵拉，患者挣扎导致软组织挫伤、四肢骨折等。目前认为苏醒期躁动的主要原因可能是术后疼痛、紧张情绪、低氧血症及导管刺激、麻醉药物残留等。尤其是开胸手术患者，由于创面较大，创伤重，双腔气管导管的刺激，术后疼痛应激明显，由于疼痛刺激导致呼吸恢复较差，从而激发低氧血症。同时开胸术后患者常规留置导尿管，由于缺乏有效适应和尿道损伤及导尿管球囊持续刺激症状，患者苏醒后仍可由于尿道刺激症状，从而引发苏醒期躁动。据有关报道，目前开胸手术，术后躁动的发生率可高达55.13%［6］。目前临床采用安定、芬太尼等镇静剂和镇痛药物配伍组成，可一定程度上减少和预防麻醉后躁动，但有呼吸抑制和延迟苏醒的副作用［7］。右美托咪定是新型的高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，有较强的镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经活性等药理作用，其作用于中枢神经系统α2肾上腺素受体最密集的脑干蓝斑，受体选择性（α2：α1）为1620：1，与α2受体的亲和力为可乐定的8倍［8］，效价比可乐定高3倍，且具有双相半衰期，分布半衰期大约6min，消除半衰期大约2h。蓝斑核是产生觉醒和睡眠的关键部位，该药可唤醒的镇静作用能够使患者被有效镇静，同时又容易被唤醒，唤醒刺激一旦撤除，患者又回到镇静状态。本文表明，采用右美托咪定，患者全麻苏醒期躁动次数更少。而且由于α受体激动后不会引起呼吸抑制，故其显著优点是无呼吸抑制效应［9］。本文两组自主呼吸恢复时间无显著差异，均未出现呼吸抑制。朱志华［3］等对开胸手术患者使用小剂量（0.3～0.5μg/kg）DEX在诱导前输注及术中维持［0.2μg/（kg·h）］，发现可明显减少苏醒期躁动，但是肺癌根治术的手术时间较长，随着右美托咪定负荷和维持剂量的增加，患者血流动力学表现出明显的双向变化，血压在短时间上升后，发生明显的下降，心率在因血压升高而反射性下降后，持续较长时间后与血压共同恢复到基础水平，在较低的负荷和维持剂量下，血流动力学基本保持稳定，但随着剂量的上升，血流动力学改变程度加大，恢复时间延长但镇静程度却没有进一步加深［10］。本文针对肺癌根治术患者在常规诱导麻醉后在关胸前加用单剂量1μg/kg右美托咪定，结果显示对照组T1～T3各时点与T0时点比较，SBP、HR有不同程度升高，右美托咪定组（观察组）T1～T3时点与T0时点比较，SBP、HR有不同程度降低；与对照组T1～T3时点相比，右美托咪定组（观察组）在T1～T3各时点SBP、HR均显著减低，术后出现高血压反应的例数显著低于对照组，提示单剂量右美托咪定能有效抑制交感活性，减轻心血管反应，降低异常升高的血压、减少心率波动。本文选择低剂量、单次缓慢给药的方式（>10min），避免了高血压的发生，监测各时点的血压、心率下降，均在临床安全范围内，患者无不良事件。提示关胸前给予单剂量1μg/kg的右美托咪定在全麻苏醒期可给予较为安全和稳定的血流动力学支持。综上所述，关胸前单剂量右美托咪定可明显减少肺癌根治术患者全麻苏醒期躁动和心血管反应，维持血流动力学稳定，且不影响术后苏醒，无呼吸抑制，使患者更加舒适，其不良反应更少。
参考文献
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