冠心病中医辨证分型的临床研究方法(冠心病中医诊断依据及鉴别诊断)

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【关键词】 冠心病/中医病机；血液流变学/病理学；胰岛素抵抗/病理学；辨证分型

冠心病(coronary heart disease，chd)又称缺血性心脏病，属中医胸痹、心痛、厥心痛等范畴。20世纪70年代起我国即开展了chd中医辨证分型的研究，结合现代医学的客观化指标和量化手段，在中医辨证分型和证型客观化方面均取得了丰硕成果，使chd的中医辨证论治体系更加规范化和客观化，也提高了中医诊治chd的临床疗效。

1 冠心病中医证型与血液流变学的关系

冠心病患者在血液流变学方面多有不同程度的异常。近年研究显示，血液流变学可以作为冠心病心血瘀阻的客观指标之一。陈炳旺等［1］研究发现，冠心病中医实证患者血液呈高度浓、粘、聚状态，心血瘀阻证血液流变学变化明显大于痰浊壅塞证和阴寒凝滞证。周中山等［2］发现，心血瘀阻、气阴两虚、心肾阴虚证冠心病心绞痛患者的血液均呈高凝血状态，且以心血瘀阻型最重，气阴两虚证次之，心肾阴虚证较轻，从而为活血祛瘀法治疗冠心病心绞痛提供了依据。

2 冠心病中医证型与血脂指标的关系

祖国医学认为，冠心病病机为心脉痹阻，主要表现为本虚标实，虚实夹杂，标实为痰浊，此外还有寒凝及血瘀等。胆固醇(tc)及甘油三酯(tg)是半液体状脂质混合物，多属祖国医学所称“痰浊”。蔡师敏等［3］研究显示，痰浊内阻型冠心病患者较其他实证、虚证以及正常对照组血清tg、tc、低密度脂蛋白胆固醇(ldlc)显著升高(p＜0.001),高密度脂蛋白胆固醇(hdlc)明显降低(p＜0.01)，提示血脂变化可作为痰浊型冠心病的辨证依据。毛威等［4］人对chd患者血脂的中医辨证研究结果显示：高密度脂蛋白(hdlc)水平，chd组低于健康对照组(p＜0.05)，甘油三酯(tg)、总胆固醇(tc)、低密度脂蛋白(ldlc)及bmi均有高于健康对照组的趋势。chd不同中医证型与健康对照组比较，痰浊壅塞型bmi显著高于其余各型(p＜0.05)，hdlc水平3种不同中医证型均较健康对照组降低(p＜0.05)，而心血瘀阻型患者的tg、tc则较其余2型增高(p＜0.05)。何剑平等［5］比较了90例冠心病患者各证型间的血脂情况，tg的含量除血瘀证外其他各证型均高于对照组，tc含量唯独痰瘀证高于正常，hdlc含量各证型均显著低于正常，ldlc含量气虚证、阳虚证及痰浊证显著高于正常。

3 冠心病中医证型与胰岛素抵抗的关系

以胰岛素抵抗(ir)为中心环节的代谢异常使冠心病危险因素叠加出现。毛威等［4］对50例chd患者及20名健康者的空腹血糖(fbg)、胰岛素(ins)浓度和胰岛素抗体(iaa)、胰岛细胞抗体(ica)、谷氨酸脱羧酶抗体(gad ab)及相关的血脂指标检测，并计算胰岛素敏感性指数(isi)发现：chd组fbg、ins浓度较健康对照组升高(p＜0.05)，isi较健康对照组降低(p＜0.01)，iaa阳性率(40%)较健康对照组(5%)升高(p＜0.01)；心血瘀阻和痰浊壅塞两型的isi较健康对照组和气阴两虚型降低(均p＜0.01)，iaa阳性率(50%，47.37%)则较健康对照组(5%)和气阴两虚型(15.38%)增高(p＜0.05，p＜0.01)，而ins浓度仅有心血瘀阻型增高(p＜0.05)。于顾然等［6］将103例患者按中医辨证分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰6种证型，观察到实证中均有isi升高(p＜0.01)，并且发生明显的代谢异常，红细胞膜atp酶数量降低和红细胞内na+、ca2+升高，其中痰浊壅塞和心血瘀阻证最为严重(p＜0.01或p＜0.05)；在虚证中，阳气虚衰证有高胰岛素血症，而心肾阴虚证有空腹血糖增高，都存在ir，但气阴两虚证者ir不明显。

4 冠心病中医证型与冠状动脉造影的关系

冠心病为冠状动脉粥样硬化所致，冠状动脉粥样硬化斑块多属中医学痰、瘀之范畴。因此，冠状动脉病变程度及病变支数应与中医证型之间有一定的关系。马晓昌等［7］对73例经cag证实为chd的患者分析发现，所有病例均存在血瘀证，兼痰浊者39例(53.4%)，气滞者16例(21%)，寒凝者7例(9.6%)；具有明显本虚征象者63例(86.3%)，其中气虚者57例(78.1%)，阳虚者18例(24.7%)，阴虚者28例(38.4%)，阳脱者5例(6.8%)。气滞和阴虚患者的病变支数较少，寒凝患者的血管病变支数最多；气滞和阴虚患者的冠状动脉狭窄程度较轻，阳脱和阳虚患者冠状动脉狭窄程度较重。刘永明等［8］对259例chd患者进行辨证分型和cag检查，综合分析结果显示，无论急性冠状动脉综合征患者所占比例还是冠状动脉病变范围及病变综合严重程度，均为痰阻心脉证组>非痰阻心脉证组，认为痰是chd发生发展的重要因素。

5 冠心病中医证型与细胞因子的关系

近年来，大量流行病学调查与临床研究提示，炎性细胞因子与动脉粥样硬化(as)的发生发展有一定的相关性。臧力学等［9］对120例chd患者血浆内皮素(et)含量研究发现：按其含量、按证型依次为阴虚型、气阴两虚、痰浊型、气虚挟痰型。黄惠勇等［10］对90例不同证型chd患者血浆心钠素(anp)、β内啡肽(βep)、内皮素(et)、血管紧张素(angii)等调节肽指标研究发现：chd患者与正常人比较明显增高(p＜0.05，p＜0.01)。舒血管作用的anp、βep检测结果呈现：心气虚证组＞心脉瘀阻证组＞正常人组＞阴虚证组＞实验观察组。3组间两两比较，均有显著差异(p＜0.01)。而缩血管作用的et、angⅱ检测结果呈现：心阴虚证组＞心脉瘀阻证组＞正常人组＞心气虚证组＞实验观察组。3组间两两比较，均有显著差异(p＜0.01)。流行病学调查证实，高同型半胱氨酸(hcy)血症是冠心病的独立危险因素之一。张继东等［11］研究显示，心血瘀阻、痰浊壅塞、肾虚血瘀型血清hcy水平依次升高，3证型间比较无明显差异，心气虚弱型血清hcy水平较实证、虚实夹杂证为低(p＜0.01或p＜0.05)。严卉等［12］观察冠脉造影阳性患者发现，心血瘀阻型血浆hcy水平高于痰浊壅塞型、气阴两虚型(p＜0.05)，而后两型之间差异无显著性意义。孔丽君［13］比较冠脉造影异常者不同证型与正常对照组hcy水平的差异发现，仅痰瘀互阻型hcy水平较对照组明显升高(p＜0.05)，气滞血瘀及心虚血瘀型hcy水平升高不明显。

6 讨论

冠心病中医辨证客观化、标准化研究工作随着医学科学的进步，已获得了长足的进展。但中医辨证客观化研究同时是一项非常复杂的系统工作，具有相当大的难度，目前尚存在较多问题，如临床辨证分型仍未完全统一，观察指标缺乏特异性，临床辨证缺乏客观化等。故在科研活动和临床实践中应当做好以下工作：第一，对冠心病中医证候流行病学特征进行科学客观的描述，从而规范冠心病辨证标准，建立统一的或基本的证型体系。第二，深入开展冠心病证型的基础研究，科学合理地设计证型模型，在宏观和微观领域全面阐述其病理生理机制，寻找其中具有特异性和敏感性的辨证依据。第三，在确诊冠心病的基础上，在诊疗实践中，开展客观化指标的临床验证，有机地组合各种有效指标，提高科研效率，实现中医证型病机变化和现代医学病理生理机制的融会贯通。

【参考文献】
［1］陈炳旺，蔺德明.冠心病中医实证血液流变学变化的临床研究［j］.福建中医学院学报，2000，10(1):1.

［2］周中山.冠心病心绞痛中医证型与血液流变学的相关性研究［j］.湖南中医药导报，2001，7(7):360.

［3］蔡师敏，黄发盛.冠心病中医辨证分型与血脂关系分析［j］.福建中医药，1999，30(6):12.

［4］毛 威，叶 武，刘 强，等.冠心病中医辨证分型与胰岛素抵抗关系的初步研究［j］.中国中西医结合杂志，2001，21(9):657-659.

［5］何剑平，李小敏，等.冠心病中医辨证与血脂脂蛋白关系的探析［j］.辽宁中医杂志，1998，25(11):505-506.

［6］于顾然，贺燕勤，郭云庚，等.冠心病中医证型与胰岛素抵抗、脂质及红细胞膜atp酶关系的临床研究［j］.中医杂志，2004，41(2):111-112.

［7］马晓昌，尹太英，陈可冀,等.冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影所见相关性比较研究［j］.中国中西医结合杂志，2001，21(9):654-656.

［8］刘永明，蒋梅先.259例冠心病患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究［j］.北京中医，2005，24(3):131-133.

［9］臧力学，唐 丽，张 琳，等.冠心病患者血浆内皮素测定与中医辨证分型的关系［j］.天津中医，1996，13(1):11.

［10］黄惠勇，朱文锋，李冰星，等.调节肽与心绞痛患者中医辨证的关系［j］.中国中西医结合杂志，1999，16(8):474.

［11］张继东，崔红燕，傅善基.冠心病中医证型与血清高半胱氨酸水平关系的临床研究［j］.山东中医药大学学报，2000，24(3):207-208.

［12］严 卉，胡晓晟，陈君柱,等.血浆同型半胱氨酸和冠状动脉粥样硬化严重程度与中医证型的关系［j］.中国中西医结合杂志，2002，22(11):813-815.

［13］孔丽君.冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与辨证分型相关性研究［j］.实用中西医结合临床，2004，4(1):7-8.

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