【关键词】 胆囊肿瘤;黄疸,阻塞性;外科手术
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原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，早期诊断困难，预后差，尤其伴有梗阻性黄疸的病人，预后更差[12]。我们在临床工作中遇到1例胆囊癌并出血伴血凝块致梗阻性黄疸的病人，现报告如下。
1 临床资料
病人，女，69岁，因上腹饱胀不适1年余，加重伴疼痛、皮肤巩膜黄染10 d于2009年11月7日入院。病人1年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，以右上腹为著，餐后加重，当地医院b超检查示“胆囊息肉”，未予特殊处理。10 d前上述症状加重伴疼痛、恶心、皮肤巩膜黄染收住院。既往冠心病病史20年，5年前行冠状动脉支架植入术，一直服用阿司匹林、warfarin(华法林)等药物;高血压史10余年。查体示腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性。2009年11月4日行上腹增强ct扫描，示胆囊颈部一类圆形团块状组织影，大小约3 cm×3 cm，形态较规则，边界较清，密度较均匀，三期扫描轻度强化，肝内外胆管未见明显扩张。入院诊断：胆囊占位疑为胆囊癌，冠心病，高血压，冠状动脉支架植入术后。入院后积极完善术前检查，复查b超示胆囊颈体部腔内见一4.3 cm×2.9 cm等回声结节，边缘不规则，对应的胆囊壁增厚，结节似向胆囊管方向延伸，并向后突压肝门区结构，cdfi显示其动脉血供较丰富，vs：135.22 cm/s，ri：0.78;另于胆囊体前壁见一直径1.7 cm等回声结节，基底较宽，局部肝脏未见明显侵犯，肝内胆管未见明显扩张。上述所见考虑胆囊癌。血生化检查示谷丙转氨酶102 u/l，谷胺酰转肽酶408 u/l，碱性磷酸酶157 u/l。于2009年11月13日在全麻下行胆囊癌根治术+胆总管切开探查+“t”形管引流术，术中见胆囊肿大，张力高，与周围粘连，壁充血水肿，厚约0.5 cm，胆囊颈部近胆囊床触及一质韧包块，大小约4 cm×3 cm;胆总管扩张，直径约1.2 cm，切开胆总管下端取出血块样物，大小约2 cm×1 cm;肝十二指肠韧带内无淋巴结大。术中冷冻切片病理报告示胆囊高分化腺癌伴出血，未累及胆囊管。遂切除胆囊及楔形切除胆囊床1.5 cm宽的肝脏，胆总管再次探查后下端通畅，放置“t”形管一根，手术结束。术中出血约200 ml，未输血，术后给予抗生素、抑酸药、营养支持等治疗，于术后3 d排气并拔除胃管，术后7 d拔除腹腔引流管，术后8 d治愈出院。
2 讨 论
原发性胆囊癌起病隐匿，无特异性的临床症状，在明确诊断时多已属中晚期，失去外科手术的机会，预后很差。影响病人预后的因素主要是病理分期，因此只有早期发现、早期诊断和及时手术治疗才能取得较好的疗效。目前常用和敏感的影像学检查手段首推b超，其次为ct，二者各有特点，可相互配合以提高诊断的准确率。以手术切除为主的综合疗法是目前治疗原发性胆囊癌的最佳选择，关于手术方式的选择存在新旧观念的差异，传统观念认为,对nevinⅰ、ⅱ期胆囊癌只需做单纯胆囊切除术,对第ⅲ期者则需加作肝脏楔形切除和区域淋巴结清扫术,第ⅳ、ⅴ期病人已无手术价值。但是随着对胆囊癌的临床实践和其转移方式的深入研究,手术方式有了新的转变，现在的观念倾向于对局限于胆囊黏膜层者(ⅰ期), 可只行单纯胆囊切除术;对侵及肌层、胆囊壁全层及有胆囊淋巴结转移者(ⅱ～ⅳ期), 则行胆囊、部分肝组织(胆囊床3～5 cm的无瘤肝组织) 楔形切除和局部淋巴结清扫术(即胆囊癌根治术)。局部淋巴结清扫包括清除胆囊三角区、胆总管、十二指肠及胰头后方的淋巴结。对第ⅳ、ⅴ期者可行扩大的根治性切除术。
本病例术前诊断胆囊癌基本明确，术中探查的结果证实了术前的诊断，肿瘤位于胆囊颈部腔内，靠近胆囊床，但未侵透胆囊浆膜层及胆囊床肝组织，未见淋巴结大，属于 nevinⅱ期胆囊癌，罕见的是肿瘤破裂出血并流至胆总管下端，形成血凝块造成胆总管梗阻出现黄疸。值得注意的是本病例上腹ct资料与病人的临床表现及术中探查结果不相符，上腹ct检查未见明显的肝内外胆管扩张，但病人已出现黄疸，术中发现胆总管扩张达1.2 cm，考虑可能是血凝块造成胆总管不完全性梗阻所致。胆囊癌造成梗阻性黄疸的原因有3点：一是胆囊癌侵犯胆管,二是转移淋巴结压迫胆管，三是癌组织脱落形成胆总管癌栓而致梗阻性黄疸。后者较前两者少见，而本病例无疑又提供了第四种可能的原因，希望能引起临床外科医师的关注。
【参考文献】
[1]乔鸥,董坤. 胆囊癌伴胆总管癌栓一例[j]. 中华肝胆外科杂志， 2002，8(11)：701.
[2]梅家才,林擎天. 原发性胆囊癌65例诊断和治疗[j]. 肝胆胰外科杂志， 2003，15(1)：3637
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