第1篇：探索临床病例分析考试中的关键问题
学生的考试成绩是检验、评定教学质量与效果的重要依据。客观、可靠、有效的考试考核不但能够反映学生掌握知识的程度和能力水平，而且能反映教学中存在的问题，对教师的教学和学生的学习效果作出客观评价以往的毕业考试或临床见习和实习期间的考试主要是理论考试，这种考试模式容易导致学生重理论、轻实践，不注意临床技能和实验技能的掌握和操作。近几年来，第一临床医学院在借鉴兄弟院校经验的基础上结合我省医学教育的实际，探索出一系列临床实践能力考试的方法，取得了一定的成果。通过考试促进学生动手能力和正确的临床思维能力的培养，使其毕业后成为一名合格医师通过这几年的探索和实践，我们深深体会到在进行临床病例分析考试过程中，应注意解决好以下几个关键问题，才能做到临床病例分析考试与床边技能考试、各学科基础知识考试优势互补，才能客观公正地评价学生的知识水平和实践能力，从而起到真正推进临床教学水平提高的作用。
一、临床病例的选择
1.通常选择做为临床病例分析考试的病例可以是现实的临床病例，也可以是病案假设前者面临着这份病例临床诊断是否准确、诊断依据是否充足、实验室检查及其它辅助检查存在缺如等问题，同时，临床表现往往复杂多样，表现某些症状的疾病有几种或几十种甚至更多，不同疾病的发生和发展并不具备理论知识上的“典型”经过而病案假设虽然多数具备理论知识上的“典型”表现，但由于受临床老师自身业务水平等因素的影响，存在重要临床症状或体征缺漏的可能，甚至有可能同样一例病案假设，不同的临床教师就可能有不同的观点和看法。
2临床病例的诊断是否为教学大纲要求的内容。属教学大纲要求的病种，实习医师通过临床各学科理论课讲授、见习课的床边学习及临床实习的实践，多能有较好的掌握；相反，非教学大纲要求的病种，多不是临床上的常见病、多发病，缺乏临床教师的系统讲解，实习医生主要通过临床见习和实习课的“有限”学习、自学等途径对其了解，掌握的不够全面；还存在着各教学医院的条件、专业特长等诸多因素的不同•学生自学能力差异，也造成同学之间掌握程度具有较大差别。
3.临床病例的复杂难易程度。每份临床分析病例是否具备理论上的“典型”过程，提供的临床病例是否存在并存症是否存在干扰主要诊断的诸多假象等均影响实习医师对临床病例分析题做出正确判断。
鉴于上述情况，我们认为：
(1)积极发展CAI教学。利用录像片、模型和多媒体进行教学与考试，在计算机上实现临床医师诊断系统，建立医院计算机考试中心，实现CAI进入毕业实习考试。
(2)积累典型的临床病例对于临床病例分析考试，尽可能采用经过本专业专家讨论过，意见较为统一的临床病例；要通过各科积累建立“临床病案试题库”，规范临床病例分析考试选题的内容。
(3)采用标准化病人，开展标准化病人考试。
(4)开展循证医学教育，让学生掌握医学流行病学的基本概念循证医学要求临床医生在临床实践过程中将个人的临床专业技能病人的价值和当前最好的研究证据，特别是以病人为中心的临床研究证据相结合，做出最佳的临床诊断与治疗。因此，对于临床医学生，从一开始进入临床起，就要将循证医学的理念融入到具体的临床课程的学习过程中，提高自身的自学能力，逐渐养成科学的临床行医方式
二、实验室检查与辅助检查的影响
随着医学科学的发展，许多高新及精尖的医学诊断技术层出不穷，许多内容在诊断学或其它学科的教学中根本没有涉及或非常肤浅而进入第四年的临床见习和第五年的临床实习阶段，对基本实验诊断重视不够，在各科轮转中强化不够系统规范，未得到充分巩固，甚至由于各个临床实习医院条件的不同（师资水平、专业特长、仪器设备配套的差异），这方面知识未能在临床实习的过程中得到学习，从而直接影响实习医生对临床病例分析题解答的正确性为此，很有必要加强医学生对临床辅助检查的了解和学习，特别是在临床见习和实习阶段同时，临床学系应该协同有关医技科室，在临床工作过程中，收集一些超声波、心电图CTMRI内窥镜等图片及影像资料、血液血细胞分析图、肝肾功能和血气分析结果等，让学生利用自己的时间多看、多查多听；在临床实习阶段，还要重点安排临床医技科室的专业教师进行专题讲座，以提高临床实习医师这方面的系统知识和基本功，培养他们的临床思维和实践能力。当然，临床医学是一门实践性很强的学科，临床教学是医学人材培养的重要阶段在强调基础实验技能和知识的同时，应当避免临床实习医生只根据个别实验室数据或影像学资料孤立地进行诊断，而忽略了患者的临床表现和物理检查所发现的有临床意义的体征让广大临床实习医生懂得不能只依据这些实验室数据或影像学资料进行诊断或做为临床诊断的唯一依据而忽视通过临床物理检查而获得的信息。
三、要求回答的问题
从近几年的临床病例分析考试的试卷分析，对于临床病例分析题的提问多为根据提供的临床资料，要求学生回答以下问题：
①临床诊断什么？
②诊断的依据?③鉴别诊断?④治疗原则是什么？
等等因此，实习医师只要能正确分析出其临床诊断，其它问题，如鉴别诊断•治疗原则等常常从教科书中原样照抄，而未能考虑具体病例所提供的实际情况；诊断依据则经常是将病例分析题中所提供的临床表现体征及实验室资料摘录下来如果实习医师第一步临床诊断出现错误或偏差，就直接影响对其它问题的回答。其实，我们对实习医师进行的临床病例分析题考试，与对临床住院医师或主治医师的病例分析考试有明显的不同和要求，我们并不要求学生一次性诊断就很准确，而是着重了解学生能否对提供的资料进行分析、整理、提炼出能反映真实病情的材料，从而作出有理有据的诊断，并选择合理的治疗方案因此，我们能否避开提出问题的传统思路，多结合临床流行病学、循证医学的理念来提问。对于临床病例分析题就直接告诉学生其临床诊断，然后考察他们对于该具体病人，患病的危险因素是什么、做出这诊断主要依据有哪些、为什么要与另一种疾病做鉴别、下一步如何观察与检查以进一步明确诊断等等。对于治疗方面，应该着重了解学生对各种及各类常用药物的掌握情况例如：儿科腹泻病病例抗菌素的使用问题，如果学生能懂得根据提供的资料提示为侵袭性细菌感染(如排粘液和威血便•粪便常规有脓球或红血球等），所以才使用抗菌素；或者说依据入院后粪便细菌培养结果有选择使用抗菌素应该认为是很好的回答相反，虽然学生也回答出应使用某种抗菌素，但未说明其理由，应该认为其对婴幼儿腹泻应用抗菌素的指征掌握不好。
四、临床病例分析题评分
在这几年的实践中，我们认识到目前的临床病例分析考试成绩判断主观性较强由于试题每次由不同临床教师出，不仅会出现上述临床病例分析题上的差异，还会造成不同教师评分标准•评分重点不完全一致，甚至有凭印象打分(评分者的印象效应），甚至，对同一临床问题，不同临床教师对所选病例的临床诊断、治疗措施对技术操作要点及常规的看法可能不完全一致从而造成学生之间竞争不公平，考试的成绩拉不开，因此，我们必须清醒地认识到：虽然临床病例分析考试可以部分反映学生的知识水平和实践能力，但不全面。为了使临床病例分析考试科学客观，公正可靠，精确一致，除在临床病例选择、提问问题等方面做到科学严谨外，还要制定详细的、科学的、易于掌握的评分标准，每次考试组织}5人的考试小组进行统一的考查，组织教师学习考核方案内容及评分标准，増强不同对象、不同科目不同分组之间成绩的可比性；对每次临床病例分析考试的平均成绩及分数段予以比例限制，以及各组之间的均衡。
五、考试结果分析
目前，由于各种原因，对临床病例分析考试在考试结束后没有进行讲评，不利于学生临床病例分析能力和临床教学水平的提高，对完善临床病例分析考虑也没有好处因此，在每次考试结束后有必要组织临床教师和实习医生开展一次针对临床病例分析考试的病例讨论会临床教师应启发式引导学生正确利用临床资料，根据病例特点，由表及里，从共性到个性分析研究疾病的现象和本质，从而去伪存真，作出符合客观实际的判定或诊断，而且以学生为中心、唱主龟教师在这一过程中起着“穿针引线”的作用，而学生通过参与讨论，逐步培养临床思维能力。讨论时，学生报告病例，归纳病例特点，进行诊断和鉴别诊断分析；教师根据具体要求，启发式提出问题，诱导学生深入思考和讨论；最后教师作出总结性发言，主要对讨论作一简要的概括，着重于具体病例的临床思考和推理过程，并纠正学生暴露的错误概念和思维方法。每位学生对于一份病例分析题，总是希望自己能分析出答案，因此，通过临床病例分析题考试后的讨论，可以促使他们认真读书，积极查阅文献资料，互相讨论甚至是辩论，使学生分析、思考和自学能力得到提高，学生在实习过程中提问明显増多，造成一个学生主动学习的客观环境，有利于学生提高临床思维能力和工作能力，同时促进教师知识的不断更新。
作者：吴娬，李卓倩，黄妙辉，陈素清，吴丽瑟，赵子庆(福建医科大学第一临床医学院，福建福州350005)
第2篇：脑静脉窦血栓的临床病例总结探讨
脑静脉窦血栓形成是脑血管病的一种特殊类型，发病率低，病因较多，特异性症状少，临床误诊率高，致残率及病死率高。笔者对11例脑静脉窦血栓形成患者的临床表现、影像学特点、治疗方法及转归总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共11例患者，男4例，女7例，年龄20〜63岁，女性中有3例有明确的口服避孕药史，2例为产后2周内，就诊时间均为发病后1〜15天，患者均以头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿为主要临床表现，其中6例有乳头水肿，3例有视力下降，癫痫发作3例，偏侧肢体活动障碍3例，嗜睡状2例，昏迷1例，发热1例。均行腰穿测定颅内压（ICP)，达200〜400mmH2010例；400mmH2O以上1例；脑脊液常规及生化检查均为正常。
1.2影像学检查11例行头颅CT检查，脑实质内出血1例，蛛网膜下腔出血1例，余基本正常，MRV显示上矢状窦闭塞7例，上矢状窦及一侧横窦闭塞2例，横窦及乙状窦闭塞1例，DSA检查2例显示为上矢状窦闭塞。
1.3治疗方法11例均给予低分子肝素抗凝治疗；静脉溶栓，原则是越早越好，一般使用的药物是尿激酶或重组组织型纤溶原激溶剂（rt-pA)；同时脱水降颅压、低分子右旋糖酐及防治癫痫等对症支持治疗。
2结果
11例患者中完全康复6例，患者临床症状和体征基本消失，MRV显示静脉窦完全再通；重残3例，患者临床症状和体征减轻，MRV显示静脉窦部分再通，但遗留严重神经功能障碍；死亡2例。5例随访1〜3年，疗效稳定，无复发病例。
3讨论
脑静脉窦血栓形成是一种少见但严重的脑血管病，血栓累及静脉窦系统及脑皮质或深静脉。最常见的病因是妊娠、产褥期和口服避孕药，约占已知发病原因的2/3，局限性的原因有中耳乳突炎、副鼻窦炎、牙周脓肿等，全身性的原因有真性红细胞增多症、严重贫血、脱水、高凝状态等。发病机制取决于多种因素的相互作用，多数学者认为有三方面因素促成静脉窦血栓的发展：血凝固性增强、血液淤滞、血管壁异常。静脉窦血栓是由聚集在纤维蛋白网中的红细胞团块组成，低血流量更易使大的纤维蛋白成分的血栓形成，一旦形成血栓则有扩展的趋势。
3.1临床表现该病临床特点不具特异性；易与颅内其他疾病混淆，早期诊断困难；头痛是CVT最常见的症状，且通常是首发症状；其他表现有进行性意识障碍，复视，视力下降，锥体束征，去大脑强直，去皮质状态，病例征阳性，双下肢无力，大小便失禁，感觉障碍，皮质下血肿等。诊断主要依靠影像学检查，MRV为首选方法，数字减影血管成像为诊断的金标准。
3.2治疗方法抗凝治疗作为静脉血栓形成的基础临床治疗手段已得到普遍认可；药物溶栓是其有效治疗方法，可选择经静脉或经颈动脉导管溶栓，静脉窦置管溶栓及静脉窦支架置入术；病因治疗同样重要，感染所致者应给予广谱抗生素，一些病例需要与原发感染病灶的外科治疗相结合；对其他促发因素，必须进行特殊治疗；高颅压患者给予降颅压治疗，必要时可行去骨瓣减压术；伴有癫痫发作者进行抗癫痫治疗。
3.3并发症的预防及处理最常见的并发症是过度溶栓及抗凝治疗引起的颅内出血，极少数病人会出现内脏出血。应监测PT、PA、INR值，将PT控制在20〜25s，PA控制在30%〜50%，INR控制在2.0〜2.5。发生出血的处理方法是先用鱼精蛋白、维生素K、6-氨基己酸中和抗凝及溶栓药物的作用，必要时可开颅清除血肿。
作者：赵林珊，王洪新，陈泽峰
第3篇：分析临床病例分析写作的技巧
从本刊来稿中看，病例分析约占50%左右，可见临床病例分析是医学论文中最常用的一种撰写形式。作为一名临床医生，每天都可遇到各种疾病，但若总结经验，上升到理论，写成论文，则要下一番功夫。因此，写好临床病例分析并不是轻而易举的事。
临床病例分析是作者通过自己的临床实践，将本专业的有关资料进行搜集整理、综合分析，并一明自己观点的一种论文形式。它既可反映某专业有关问题的历史、现状及进展动向，也可反映其发展趋势、新技术及新发现，以及当前存在的问题等。通过临床病例分析，不仅能提髙作者本人的综合分析能力和诊治水平，而且对于学术交流，传播医疗经验，都有很大意义。
一般而论，临床病例分析有实验性研究分析和临床性研究分析两种，前者包括的内容有前言、材料和方法、结果、讨论和结论。后者则包括前言、临床资料、诊断、治疗及疗效、讨论、小结及参考文献。但其核心部分是材料、方法和结果，分析的重点应因材制宜，有所侧重。在临床资料中，重点交待与主题有关的内容。如为实验研究分析，应说明实验方法>如为疗效分析，应说明药物的用法、用量及疗程，或手术方法操作步骤，必要时可附图说明，以便于读者理解》若为流行病学调查分析，则应说明调查对象和方法等。总的要求是临床资料统计要求完整、准确、真实，诊断和疗效判定标准必须规范化，尤其是统计数据不可任意.取舍，按需所取。这是保证论文质量的矣键。
值得提出的是，不少临床病例分析稿件，千篇一律地罗列与选题关系不大的内容，如性别、年龄及某些常规，如血、尿、大便检査结果等，而在分析中又不涉及这样不仅冲淡了主题，而且使人阅后不得要领。更苻一拽病例分析稿件，不是通过判断推理（即论证〉，从理论上阐明自己的观点（即论点）。
紧扣主题，简明扼耍，有的放矢地去分析，而是馒无边际，引用別人的看法和重复教课书上的内容。
写好临床病例分析，关键在于选题，一般讲临床病例分析有回顾性分析和前瞻性分析两种。前瞻性临床分析是指作者在观察或调查某个问题前已事先设计好研究方案，并按选题要求确定观察对象、条件、方法及指标，以此搜集并积累临床资料。这种分析得出的结论比较可信，但要有必备的条件，付出辛勤的劳动。而回顾性临'床分析，是对已诊治的病例或现有资料进行分析，这些资料因受各阶段的条件限制，组间对照可比性差或无可t比性，加之检查项目不完备，诊断及疗效判定标准不统一等，往往影响结论的可信度。因此，在进行回顾临床分析之前，可根据实际情况，用随机抽样的办法确定所要分析病例的范围和期限，观察条件、对照分组，诊断和疗效标准必须一致，以尽量减少误差。
临床病例分析的样本不能少于50例，’样本少了，得出的结论就缺乏说服力。只有积累较多数量的病例，才能从中找出规律性的东西。除保证一定数量的样本外，还应设立对照组，将实验组和对照组放在相同条件下进行比较，以保证实验或临床观察结果的可重复性。如某医院用自制口服药膜治疗复发性口疮200例，治疗3〜5天后，其有效率达95%。在无对照的情况下，其疗效究竟妇于药膜治疗还是自愈（因复发性口疮有一周左右自愈的可能），抑或两者兼有之，很难判断。正确的方法是观察组用药膜，对照组用其他药物，分别统计疗效作比较，这样得出的结论才可靠。
总之，撰写临床病例分析，首先要拟定出选题，占有充分的资料，然后删繁就简，抓住重点分析，这样才能写出不同凡响的论文。
作者：徐家安，郭淑文
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