摘 要：目的：分析椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：回顾性分析椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折的57例患者，比较不同术式患者术前、术后、随访中的临床表现差异。结果：AF组脊柱骨折后凸畸形的矫正度、矫正角度丢失情况显著优于其他两组（P＜0.01）。神经功能恢复情况差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：AF椎弓根内固定系统是治疗胸腰段骨折的有效方法。
关键词：椎弓根钉；胸腰椎骨折；固定
胸腰段是关节突冠状面向矢状面转换的衔接部分，也是脊髓圆锥与马尾神经的移行区，不仅易出现旋转负载的破坏，也是导致骨折后神经损伤的重要原因。对于脊柱不稳定骨折尤其是合并神经损伤者，多数学者主张行积极的手术治疗，在保护脊柱稳定性的基础上尽可能地恢复椎管管径与神经功能，使患者可尽快离床活动并组织康复功能练习，恢复肢体剩余功能。文章拟就不同术式对改善胸腰椎骨折患者的临床疗效及神经功能恢复作进一步研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2008年1～2008年7月椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折并经随访的57例患者。其中男36例，女21例，年龄29～63岁。脊柱损伤节段为T11～L4，排除多节段损伤；伤后至手术时间为1～16 d，本组病例均优先安排手术但不行急诊手术，应用椎弓根钉系统治疗包括AF组16例，Dick组18例，Steffee组23例；参照Denis分类标准，本组病例包括骨折脱位6例，单纯屈曲型15例，爆裂型36例。
1.2 方法：取俯卧位，行硬膜外麻醉或局麻手术。采用Weinstein法进针定位，克氏针沿椎体终板平行方向插入30 mm，注意与椎体后缘垂直，并向脊柱矢状面内侧倾斜约15°，而后拔出并采用平头长克氏针（直径2 mm）插入并直抵椎体前壁，配合影像增强器确定手术螺钉长度。拔出克氏针后，在预备手术固定的4个椎弓根上，分别插入规格为直径2 mm、长度<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />
采用AF内固定时，将螺纹套筒、角度螺栓连接至自锁椎弓根螺钉上的螺帽，并旋转螺纹套筒撑开复位；Dick钉内固定则在椎弓根螺钉尾部连接复位棒，通过万向关节使复位棒靠拢并撑开压缩椎体前缘；Steffee钢板内固定在将复位棒套入螺钉尾部后，使用螺母固定槽式钢板。手术完成后使用C型臂X线机检查椎管减压程度与椎体复位情况。
1.3 观察指标及疗效判断标准：随访观察1～2年，观察并记录如下内容：①术前术后椎体后凸畸形角、矫正度变化以及矫正度丢失情况；②应用Frankel/ASIA分级法并评价手术患者神经功能恢复情况。评价标准：A级，脊髓损伤平面（含S4～S5）以下均无运动、感觉功能保留；B～D级均为脊髓损伤平面下不完全性神经功能损害，B级无运动功能；C级有部分运动功能保留，但超过1/2的关键肌肌力＜3级；D级运动功能保留情况较好，超过1/2的关键肌肌力≥3级；E级表示运动、感觉功能完全恢复[1]。
1.4 统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。
2 结果
经椎弓根钉内固定系统治疗，三组患者术后后凸畸形角、椎体高度较术前均得到明显改善（P＜0.01）。其中AF组对脊柱骨折后凸畸形的矫正度最为明显，为（20.0±9.7）°，椎体高度恢复情况也显著优于其他两组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。从脊柱固定效果来看，AF组术后矫正角度丢失均值为（4.6±1.0）°，明显低于Dick组和steffe组，差异有统计学意义（P＜0.05），三组椎体高度丢失差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
结合术后神经功能评分来看，A级完全性神经损伤的手术治疗效果不明显，基本无恢复；B～E级患者神经功能表现出不同程度的恢复。经秩和t检验，三组患者的Frankel/ASIA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。
表1 手术前后Cobb氏角、椎体前部压缩及矫正度比较（）
组别
AF
Dick
Steffee
骨折后凸畸形（°）
术前
24.0±9.8
20.8±11.7
22.0±6.3
术后
4.0±3.2①
9.5±4.3①
8.7±4.2①
最终复诊
8.6±3.7
16.0±3.8
15.6±4.3
术前术后差距
20.0±9.7②
11.3±10.0
13.3±5.0
矫正角度丢失
4.6±1.0③
6.5±3.7
6.9±2.6
椎体压缩（%）
术前
53.3±13.8
44.6±9.7
48.0±12.1
术后
10.7±12.2①
21.6±15.0①
20.5±11.9①
最终复诊
18.9±13.5
31.2±11.7
30.0±13.8
术前术后差距
42.6±16.4
23.0±15.8
27.5±15.3
椎体高度丢失
8.2±1.3
9.6±2.9
9.5±10.2
注：与术前比较，①P＜0.01；与Dick、Steffee组比较，②P＜0.01，③P＜0.05
表2 胸腰椎骨折术后神经功能恢复情况比较（例）
手术方法
例数
术前
术后
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
AF
16
6
0
6
3
1
5
1
0
4
6
Dick
18
8
3
7
0
0
6
0
2
5
5
Steffee
23
6
6
10
1
0
5
0
4
6
8
3 讨论
从理论意义上讲，椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折，就是通过三维空间的调节对骨折前、中、后柱采取反方向的复位固定[2]。临床证明，AF、Dick、Steffee、AF等椎弓根内固定器械均有较好的疗效。但由于三者间结构、作用机制的差异，临床治疗效果也存在有一定的区别。
Dick短节段椎弓根钉系统，通过钉杆结合、螺帽旋转加压及复位棒实现三维空间调节，使骨折复位。但由于Dick钉的复位主要依靠双手操作，准确性受限，在长期负重情况下，连接复位棒的万向关节可能出现松动，并导致生理前凸丢失或后凸畸形的情况。Esses SI的临床观察也证实，Dick固定器产生的复位高度丢失主要是因齿状结构、螺钉松动所造成的[3]。Steffee滑槽式钢板的缺陷则主要表现为复位时椎体后方、后纵韧带伸展度较小，螺钉与钢板连接面由于应力集中，往往可能出现金属断裂的不良后果。相比较来看，AF椎弓根螺钉系统简化了器械结构，通过螺杆两端钉孔预制的6°或12°倾斜角和半球形面的自锁螺帽加强了轴向撑开力，使固定节段的脊柱维持固定的生理前凸；并对纵韧带及纤维环等组织形成牵张、伸展作用
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