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美克尔憩室显像检查(美克尔憩室手术记录)

2022-11-05  本文已影响 189人 
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摘 要:目的:探讨腹腔镜诊治美克尔憩室的方法及其优点。方法:分析运用腹腔镜技术诊断美克尔憩室并行手术切除的35例患者的临床资料。结果:憩室并发下消化道出血17例,并发肠梗阻7例,并发炎性反应6例,并发穿孔致腹膜炎3例,术中探查发现2例。所有患者均在腹腔镜下确立诊断并行相应手术处理。结论:腹腔镜是诊断和治疗美克尔憩室的理想方法。

关键词:腹腔镜;美克尔憩室;诊断;治疗
  美克尔憩室为卵巢管退化不全所致小肠发育畸形,憩室引起的各种并发症是外科急腹症的重要组成部分,包括出血、肠梗阻、憩室炎、甚至憩室穿孔引起腹膜炎等,因其表现缺乏特异性,诊断困难。近几年来运用腹腔镜技术诊断和处理35例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:我科自1995年5月~2010年5月收治美克尔憩室35例,男27例,女8例;年龄2.0~67岁,平均31.5岁。其中12岁以下28例,12岁~65岁6例,65岁以上1例。17例患者以便血为主诉,表现为反复大量下消化道出血,经胃、十二指肠镜及结肠镜检查未发现胃、十二指肠及结肠病变,而后行放射性核素99mTc扫描15例阳性;16例患者以腹痛为主要表现,其中6例患者右下腹疼痛,且右下腹压痛,拟诊急性阑尾炎而行腹腔镜手术发现阑尾正常,自回盲部向近端探查发现美克尔憩室;7例有肠梗阻的症状和体征,且梗阻原因不明;3例因腹膜炎探查证实为憩室穿孔;另2例在腹腔镜右半结肠切除手术中发现美克尔憩室。
1.2 手术方法:6例术前拟诊急性阑尾炎患者应用连硬外麻醉,其余29例均在气管插管麻醉下进行,仰卧位,脐上缘弧形切口10 mm,插入气腹针,灌注CO2气体,建立满意人工气腹后,插入直径10 mm套管,经套管放入腹腔镜,并在腹腔镜引导下分别在左右下腹部穿刺直径3.5 mm的套管,经此套管放入操作钳,对腹腔进行探查,从回盲部向近端探查直至屈氏韧带,重点检查距回盲部100 cm内的回肠。发现病变后,根据病变情况作相应处理。如憩室并发梗阻患者先行粘连松解,游离憩室,对于憩室基底细小,肠壁健康或病变轻微的患者行腹腔内单纯憩室切除术,其他情况下经右下腹戳孔处延长切口2~3 cm,将病变提至腹腔外,楔行切除或包括病变在内的肠切除肠吻合术,尔后将肠管送回腹腔,缝合该切口,腹膜炎患者冲洗腹腔,经左下腹戳孔处放置引流,拔除套管,脐上戳孔皮内缝合。
2 结果
  35例美克尔憩室患者中17例并发出血,其中15例出血2次以上,最多达5次,均保守治愈,2例急性出血致休克。术前纤维胃、十二指肠镜,结肠镜无阳性发现,放射性核素99mTc异位胃黏膜扫描15例阳;7例肠梗阻患者中,因憩室周围粘连紧密对肠管造成压迫4例。憩室成为肠套叠的起始点而形成肠套叠2例,憩室与脐部相连的索带形成内疝所致肠梗阻1例;6例患者以急性阑尾炎就诊,术中因见阑尾正常而探查小肠发现美克尔憩室,3例患者因腹膜炎探查证实为憩室穿孔所致,2例患者因升结肠息肉行腹腔镜右半结肠切除术,术中探查发现美克尔憩室而一并切除。所有切除标本送病检,病检结果显示22例标本内壁含异位消化道黏膜,其中胃黏膜19例,2例胰腺组织,1例十二指肠黏膜。平均手术时间1小时29分钟,平均出血量6~17 ml,术后平均肛门排气排便时间24~35 h,平均住院时间5.5 d,术后1年以上时间随访观察,患者未再发生任何不适。
3 讨论
  美克尔憩室通常位于回肠末端200 cm以内,但多数在10~100 cm处,绝大多数憩室的患者可终生无症状,只有在憩室继发病变时才表现各种形式的并发症,出血、肠梗阻、憩室炎等为常见并发症[1]。憩室很难在术前发现,Alarcon等发现13例患者仅1例在术前做出正确诊断[2],由于异位胃黏膜的存在可产生消化性溃疡,并因此引起出血,表现为下消化道反复大量出血,对此类病例在纤维胃十二指肠镜,结肠镜无阳性发现后,采用放射性核素99mmTc异位胃黏膜扫描,可在末端回肠区显示核素聚集,对美克尔憩室的诊断有相当的特异性[3],其诊断率可高达85%~95%,其机理是多数美克尔憩室内含有异位组织,其中异位胃黏膜能摄取99mTc后在末端回肠区显示核素聚集,异位胃黏膜被认为与消化道出血关系密切,但此项检查有假阳性,很多医院也无法开展[4]。
  Attwood等在1992年应用腹腔镜技术切除美克尔憩室,自此,憩室的诊断和治疗进入了一个新的时期[5]。由于美克尔憩室主要并发症为下消化道出血、肠梗阻、憩室炎等,因此对于反复下消化道出血的病例,在纤维胃十二指肠镜、结肠镜未发现出血性病灶时,应高度考虑美克尔憩室,进一步行腹腔镜检查明确诊断[6]。部分原因不明肠梗阻病例,行放射性核素99mTc显像检查,阳性者采用腹腔镜探查,而术前拟诊急性阑尾炎病例,当腹腔镜下见阑尾无明显炎性反应改变,应常规检查回肠末端200 cm,往往可以发现憩室所在。
发现憩室后,先松解粘连,游离憩室。由于大部分憩室有异位胃黏膜,而胃黏膜分泌胃酸可使黏膜溃烂、出血、甚至穿孔,故憩室切除应避免残留异位组织。我们对5例憩室基底细小,肠壁健康的患者行腹腔镜下单纯憩室切除术,其余30例经右下腹戳孔处小切口(2~3 cm)将憩室提出腹腔,行憩室部肠切除肠吻合,操作简单迅速,细致可靠,避免腹腔内肠内容物污染,节省费用[7]。处理完毕后将肠管送回腹腔,缝合此切口。2例腹膜炎及部分肠梗阻患者用活力碘及生理盐水冲洗腹腔,左下腹戳孔处放置引流管。对在腹腔镜手术中意外发现的憩室是否手术处理,比较一致的意见是小儿美克尔憩室发生并发症机会远远高于成人,对偶然发现的憩室只要局部及全身情况许可均应给予切除。成人无症状憩室是否应同时切除有较多争议[8]。我们对术中意外发现的2例憩室,告知患者家属,征得同意并签字后,再行处理。
  腹腔镜用于美克尔憩室的诊断并行手术切除,免除了直接开腹探查的系列缺点,缩短了手术时间,减少了患者痛苦及术后并发症的发生,具有损伤小、恢复快的优点,所以,腹腔镜是诊断和治疗美克尔憩室的理想方法。
4 参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1517.
[2] Alarcon FO,Zamarripa DF,Hevia I,et ’s diverticulum in adults:A 3-decade experience[J].Rev Gastroenterol Mex.1997,62(2):273.
[3] 金惠明,张忠佳.小儿美克尔憩室组织学和病理特征[J].中华小儿外科杂志,1995,16(2):104.
[4] 宋广义,王社教,郑向红,等.小儿消化道出血99mTc-高碍酸盐对异位胃黏膜显像的特征[J].中华医学影像技术,2002,18(2):133.
[5] Attwood SEA,Mcgrath J,Hill ADK,et scopic approach to meckel’s diverticulectomy[J].Br J Surg,1992,79(3):211.
[6] 陈志勇,游洁玉,周小鱼.美克尔憩室并消化道出血32例临床分析[J].临床小儿外科杂志,2003,2(6):495.
[7] 吕志葆,肖现民,郑 珊.腹腔镜诊治儿童小肠反复出血性疾病22例报告[J].中华小儿外科杂志,2002,23(5):431.
[8] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:506.

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