摘 要：目的：总结分析上消化道出血的发病原因及诊断方法。方法：回顾性分析收治的178例上消化道出血患者的临床资料。结果：178例上消化道出血患者的诊断主要根据临床表现及实验室检查，及通过胃镜、胃肠道钡餐、肝功能和B超等进行病因诊断。其常见病因主要为：消化性溃疡79例，食管胃底静脉曲张破裂42例，急性胃黏膜病变29例，胃癌16例，其他病因12例。结论：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃食管恶性肿瘤以及食管静脉曲张破裂出血为上消化道出血的主要发病原因，及时查出病因，采取有效的止血措施，可以提高止血率。
关键词：上消化道出血；病因；诊断；止血成功率
上消化道出血是临床常见急重症之一，发病急、病情危重、死亡率高。其发病病因也较多，其中上消化道疾病及全身疾病均可致上消化道出血，但也有一些少见病因[1]。笔者回顾性分析广东省梅县人民医院2007年12月～2010年12月收治的178例上消化道出血患者的临床资料，旨在探讨上消化道出血的发病原因及诊断方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2007年12月～2010年12月收治的178例上消化道出血患者，其中男102例，女76例，年龄25～78岁，平均（56.5±9.6）岁。有明显诱因者150例，其中饮酒65例，服用非甾体类药物22例，食用刺激性食物27例，既往有长期吸烟、饮酒史38例，无明显诱因9例。根据患者年龄段不同随机分为两组：≥60岁组共98例，其中男52例，女50例；＜60岁组共80例，其中男36例，女30例。两组患者的年龄、性别、病史、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断：主要根据临床表现及实验室检查，排除来自口、鼻、咽部和呼吸道出血，以及进食引起的黑便。主要通过胃镜、胃肠道钡餐、肝功能和B超等检查进行病因诊断。
1.2.1 临床表现：主要是呕血和黑便，以及由于大量失血引起的一系列全身性症状和原发病症状。
1.2.2 估计出血量：①少量出血为无呕血及肉眼血便、胃液和（或）大便潜血试验均阳性；②中量出血为间歇性或持续性呕血和（或）肉眼可见黑便，不伴循环障碍；③大量出血为短期内可呕出和（或）排出大量鲜血或暗红色血，伴循环障碍[2]。
1.2.3 判断出血的部位
1.2.3.1 询问病史：①有关疾病史：胃食管反流病、慢性肝病、炎性反应性肠病、肾功能不全、先天性心脏病、免疫缺陷、凝血障碍；②近期用药史及目前用药：阿司匹林或其他非甾体类抗炎药、类固醇激素、肝毒性药物、能引起食管腐蚀性损伤药物；③有关症状：剧烈呕吐或咳嗽、腹痛、发热或皮疹；合并出血的颜色、稠度、出血部位及出血时伴随症状；④有关家族史：遗传性凝血障碍病、消化性溃疡病、炎性反应性肠病、毛细血管扩张病[3]。
1.2.3.2 体格检查：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水等有助于肝硬化并发食管处胃底静脉曲张破裂出血的诊断。锁骨上淋巴结肿大，有利于胃癌出血的诊断。如触及肿大的胆囊，常提示为胆道或壶腹部周围肿瘤。
1.2.3.3 实验室检查：消化道出血时重点实验室检查应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法）、肝功能及血肌酐、尿素氮等，有条件应测血细胞比容[4]。
1.2.3.4 其他辅助检查：胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。胃镜可以直接观察，并可根据病灶情况进行相应的止血治疗。
1.2.3.5 动脉造影：该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，且可通过导管静脉滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。
2 结果
2.1 178例上消化道出血患者不同年龄段的出血病因比较：178例上消化道出血患者的病因：消化性溃疡79例，食管胃底静脉曲张破裂42例，急性胃黏膜病变29例，胃癌16例，其他病因12例。根据患者年龄段不同随机分为两组：≥60岁组共98例，＜60岁组共80例。两组消化性溃疡出血原因的构成比分别比较，消化性溃疡两组的构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他病因如食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、其他病因两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 178例上消化道出血患者不同年龄段的出血病因比较[例（%）]
病因≥60岁＜60岁消化性溃疡39（39.8）40（50.0）食管胃底静脉曲张破裂23（23.5）19（23.8）急性胃黏膜病变18（18.4）11（13.7）胃癌10（10.2）6（7.5）其他病因8（8.1）4（5.0）合计98（100.0）80（100.0）2.2 治疗效果：根据不同病因统计止血成功率：79例消化性溃疡采用内科综合治疗和急诊内镜下注射药物治疗，成功止血71例，成功率达89.9%（71/79）。42例食管胃底静脉曲张破裂患者予常规综合治疗，成功止血25例，成功率达59.5%（25/42）；转外科手术治疗28例（胃癌、内科止血疗效差的患者），占15.7%（28/178）。29例急性胃黏膜病变经应用质子泵抑制剂或H2-受体阻滞剂，口服或静脉止血剂和胃黏膜保护剂等综合治疗，成功止血27例，成功率达93.1%（27/29）。
3 讨论
引起消化道出血的疾病很多，主要有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、胃溃疡、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂综合征、Dieulafoy病变等。本组178例上消化道出血患者的病因中：消化性溃疡79例，食管胃底静脉曲张破裂42例，急性胃黏膜病变29例，胃癌16例，其他病因12例。本组资料显示，在上消化道出血的患者中消化性溃疡是最常见的病因，且临床表现多不典型，无症状或症状不明显者比率较高，疼痛多无规律。消化性溃疡出血的原因主要是由蛋白酶、胃酸、非甾体消炎药、胆酸等破坏因素及胃黏膜保护因子平衡紊乱所引起的。
食道胃底静脉曲张出血的发生常为食管、胃底静脉曲张破裂，大量呕血或黑便，引起失血性休克，病死率很高。近年来随着止血治疗技术的提高，Tips、硬化剂、食管静脉套扎等技术日渐成熟，使其发生率逐渐降低[5]。
急性胃黏膜病变所致出血常与非甾体消炎药、某些抗肿瘤药、饮酒及应激（严重创伤、大手术、大面积烧伤败血症及其他严重脏器病变或多器官功能衰竭等关系密切。随着急诊胃镜的应用，此病诊断率逐渐提高。
胃肿瘤所占比例也较高，其发病原因主要是由于肿瘤引起的糜烂、溃疡，也有极少数是由于癌细胞直接侵犯大血管所造成[6]。
另外，上消化道出血的诊断首要问题是出血的部位和病因的诊断，其次是出血量的估计，最后为出血是否停止的判断。一般查明诱因是诊断的重要线索，再结合临床表现（呕血、黑便等）可作出初步诊断，进一步进行内镜等检查多可确诊。临床上应结合上消化道出血的临床特点，考虑常见病、多发病、同时不能忽略少见病因。
综上所述，消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃食管恶性肿瘤以及食管静脉曲张破裂出血为上消化道出血的主要原因，及时查出病因，采取有效的止血措施，可以提高止血率。
4 参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:220.
[2] 何志宏,张云鸿.上消化道出血的原因分类[J].中国医学创新,2009,6(13):130.
[3] 吴学红,翟穗燕.老年人上消化道出血176例临床分析[J].右江医学,2009,37(3):275.
[4] 杨林英,彭德银.上消化道出血的174例病因分析[J].中国医药导报,2008,5(6):159.
[5] 张 艳,董嗣庆.34例急性上消化道出血临床救治体会[J].中国现代药物应用,2009,3(33):38.
[6] 滕忠平,邓吉长,刘小菊,等.急性上消化道出血诊治体会[J].中国医药指南,2010,8(15):237.
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