摘 要：目的：探讨两种手术固定方式应用于高能量Pilon骨折的临床效果。方法：将40例高能量Pilon骨折患者平分为两组，对照组行1/3管型钢板固定，治疗组行克氏针固定，其他手术方法相同。结果：本组所有患者随访6个月，治疗组20例患者中优7例，良10例，可2例，差1例，优良率为85.0%。对照组20例患者中优6例，良10例，可3例，差1例，优良率为80.0%。两组治疗疗效对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组所有患者都未见严重并发症，松动关键均固定良好。对照组1例出现并发症，两组并发症发生情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：Pilon骨折为高能量损伤，应依据骨折局部软组织状况来正确选择手术方法与固定材料，最大限度减少局部并发症，方能保证胫骨Pilon骨折的良好疗效。
关键词：Pilon骨折；固定方式；钢板固定；克氏针固定
Pilon骨折一般是指胫骨远端涉及关节面的严重粉碎骨折，远端松质骨不同程度压缩，常伴有腓骨骨折及下胫腓关节脱位和严重软组织损伤，一般预后比较差，致残率高，多采用手术固定治疗[1-2]。自2009年1月～2010年10月，笔者采用两种手术固定方法治疗Pilon骨折40例，都取得了不错的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：40例患者中，男30例，女10例，年龄19～71岁，平均38.5岁。损伤类型：车祸伤25例，坠落伤10例，其他5例。开放性骨折15例，闭合性骨折25例。受伤至手术时间为2 h～15 d，平均7.5 d。根据Rudei-Allgowei骨折分型标准：Ⅰ型10例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例。把上述患者平分为治疗组与对照组，两组一般资料情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法：麻醉后取腓骨后外侧切口，40例骨折者中对照组行1/3管型钢板固定，治疗组行克氏针固定。再取胫前切口，暴露胫骨下端，显露关节面及主体骨块，不广泛剥离软组织，尽可能保留与骨块相连的软组织，以距骨关节面为标志，恢复胫骨下关节面的解剖关系，复位后如有明显骨缺损者，行自体髂骨移植，使骨折块充分起到支撑作用。克氏针临时固定骨块后，于胫骨前外侧植入MAY钢板，必要时辅以松质骨拉力螺钉固定骨块。术后石膏托制动2～3周，并消肿及预防感染治疗，主动活动肢端关节，术后2个月根据X线检查情况，渐负重功能锻炼。
1.3 疗效评定标准：按Mazur等制定的踝关节症状及功能评分系统评定，优：踝关节无肿痛，步态及活动度正常；良：踝关节轻微肿痛，正常步态；可：踝关节中度肿胀，活动时疼痛；差：踝关节明显肿胀，跛行。
1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效：本组所有患者随访6个月，治疗组20例患者中优7例，良10例，可2例，差1例，优良率为85.0%。对照组20例患者中优6例，良10例，可3例，差1例，优良率为80.0%。两组治疗疗效对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 并发症：治疗组所有患者都未见严重并发症，松动关键均固定良好。对照组1例开放性骨折合并感染，形成窦道，但骨质渐愈合无钢板外露，引流术后痊愈。两组并发症发生情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
Pilon骨折是胫骨干骺端粉碎性骨折，常伴有胫骨下关节面不同程度碎裂及关节软骨破坏，软组织损伤严重。按Rüedi-Allgower分型标准，骨折类型和软组织损伤程度是影响Pilon骨折预后的两大关键因素。
在治疗中，通过手术可以恢复踝关节的完整性和稳定性，而传统的手法复位牵引和外固定治疗很难做到这些。Pilon骨折治疗目的是恢复踝关节的完整性和稳定性。据AO的四项原则：先腓骨内固定；重建胫骨下关节面；在胫骨干后端骨缺损处充分植骨；胫骨前或内侧钢板支持。由于小腿远端一定区域皮肤为全身微循环最不安全区，手术易导致该区皮肤坏死感染、钢板外露。我们认为胫骨前外侧有较多软组织覆盖，钢板置于此处可有效避免皮肤坏死、钢板外露等并发症。
在固定中，克氏针固定可以同时增加骨折端的稳定性，不过在应用克氏针和钢板的同时，应充分认识到由于胫骨内侧缺乏支撑，所以胫骨内侧植骨很重要，充分植骨有益于胫骨下关节面复位与维持，可以减少骨不愈合或内外翻畸形的发生。本组结果显示，40例骨折者中对照组行1/3管型钢板固定，治疗组行克氏针固定。在随访中，治疗组20例患者中优7例，良10例，可2例，差1例，优良率为85.0%；对照组20例患者中优6例，良10例，可3例，差1例，优良率为80.0%。两组治疗疗效对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
Pilon骨折早期并发症有伤口开裂、皮肤坏死、感染、钢板外露等，晚期并发症有骨愈合不良、创伤性关节炎等。本组结果显示，治疗组所有患者都未见严重并发症，松动关键均固定良好。对照组1例开放性骨折合并感染，形成窦道，但骨质渐愈合无钢板外露，引流术后痊愈。两组并发症发生情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
总之，Pilon骨折为高能量损伤，应依据骨折局部软组织状况来正确选择手术方法与固定材料，最大限度减少局部并发症，方能保证胫骨Pilon骨折的良好疗效。
4 参考文献
[1] 苟三怀,贾连顺,高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗[J].中华骨科杂志,2008,14(4):276.
[2] Babis GC,Vaganes ED,PapaioannouN,et s of surgical treatment of tibial plafond fractures:a retrospective study[J].Clin Orthop,2002,73(1):65.
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