摘 要：目的：探讨关节镜下结合双钢板和克氏针治疗Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法：采用关节镜监视下双切口联合双刚板和细克氏针治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折患者15例，均为闭合性骨折。15例患者均获随访，随访12～24个月。结果：所有患者手术切口、骨折均一期愈合，骨折愈合时间4～12个月。按Lysholm评分表评估近远期膝关节功能，优12例，良2例，中1例，优良率为93.3％。结论：采用关节镜监视下联合双钢板和细克氏针治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折具有微创、复位稳定、切口并发症少、术后患者膝关节功能满意等优点，是一种有效的治疗方法。
关键词：胫骨平台；骨折；克氏针；关节镜
胫骨平台骨折是一种较为常见的骨折类型。Ⅴ、Ⅵ型常为高能量损伤所致，合并严重的关节塌陷、胫骨髁分离、软组织损伤和膝关节稳定装置的破坏如前后交叉韧带损伤和半月板破裂等，如不能得到有效的治疗常常导致膝关节功能障碍[1]。湖北省洪湖市人民医院骨科于2003年8月～2010年9月采用关节镜监视下骨折复位结合双钢板和细克氏针治疗Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折15例，临床观察及随访结果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组15例，其中男12例，女3例，年龄19～59岁，平均35.3岁。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤5例，按Schatzker分型，Ⅴ型11例，Ⅵ型4例，合并半月板损伤8例，前交叉韧带损伤2例，均为闭合性骨折。
1.2 内固定材料：本组15例均采用高尔夫锁定钢板、T型锁定钢板和细克氏针固定。
1.3 术前准备：常规行膝关节X线正侧位片、CT三维重建、MRI检查了解关节面骨折及半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤情况，抬高患肢行跟骨牵引，皮肤出现皱褶后进行手术。
1.4 手术方法：连续硬膜外麻醉，仰卧位，大腿根部上止血带。关节镜采用膝关节前内及前外侧入口进入后冲洗关节内血凝块和细小骨折，检查关节内结构损伤情况，本组病例中8例伴有半月板损伤，2例伴有前交叉韧带损伤。半月板损伤根据情况行部分或次全切除，前交叉韧带松弛行紧缩术，止点撕脱用钢丝固定。关节内结构处理完之后在关节镜监视下行骨折切开复位内固定术。取小腿上端后内侧及前外侧双切口切开，两切口间距大于7 cm，行骨膜下剥离暴露骨折部位，保护两切口中央皮肤，避免皮肤与皮下组织分离，否则会导致皮肤坏死。关节镜观察平台塌陷部位，将塌陷平台用顶棒打击抬起。经骨折部位能暴露到塌陷部位的将骨折暂时撑开后打击复位，不能经骨折部位暴露的在胫骨开窗后打击复位。关节镜观察下将整体骨折复位并用点装复位钳维持，用细克氏针经过软骨下骨将平台骨折及大小不同的塌陷骨折块横穿固定。取自体髂骨修剪成小骨块后植入缺损处并用顶棒打紧。将高尔夫锁定板置于外侧，T型锁定板置于内侧后用螺钉固定。膝关节放置引流管后关闭切口。
1.5 术后处理：术后膝关节冰敷并抬高患肢，予以抗感染治疗和CPM机功能锻炼，伤口拆线后膝关节不负重主动功能锻炼。
2 结果
本组15例患者均获随访，随访12～24个月，所有患者切口骨折均一期愈合，骨折愈合时间4～12个月。按Lysholm评分表评估近远期膝关节功能（包括术后疼痛、行走能力、伸膝情况、关节活动度及稳定性），优12例，良2例，中1例，优良率为93.3％。
3 讨论
SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的治疗一直是创伤骨科的难题。常常伴有膝关节内交叉韧带半月板和侧副韧带损伤。关节镜手术可同时完成这些合并损伤的处理，在止血带下操作，可获得清晰的视野，监视关节面完整性复位情况，获得满意的复位，术中可清除关节内积血，减少关节粘连[2]。关节镜监视下手术有如下优点：①可一期同时处理关节内结构损伤，避免再次手术，减轻患者负担；②手术无需切开关节囊，避免关节损伤，减少术后关节粘连；③关节镜监视下对关节面骨折进行复位，复位视野优于切开后复位，复位效果明确。
SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折为双髁骨折，伴有不同程度的关节面塌陷移位。仅仅采用外侧钢板不但难以固定，而且易发生再移位。双钢板为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续稳固固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线改变[3]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折需要暴露内外侧胫骨平台，由于胫前区在解剖上是一个相对缺血区，所以采用传统的前正中切口，广泛剥离皮瓣，不但会增加切口并发症，而且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合和骨不连[4]。单纯采用双钢板螺钉有时无法固定关节面一些较小的塌陷游离骨块，笔者采用双切口联合双钢板、细克氏针治疗优点如下：①双切口暴露骨折部位为骨折复位提供了确实可靠的视野和操作空间，是良好复位的基础。两切口间距大于7 cm，切口并发症少；②双侧锁定板固定能同时锁定双髁部的骨折，避免单侧钢板固定不确实导致的术后骨折再次移位；③对于有些较小的平台塌陷骨折块，软骨下骨质很少，锁钉往往不能将其锁定，容易出现再次移位。采用细克氏针从软骨下骨将这些较小的骨折块同双髁骨折横穿固定，能有效避免再移位的发生。
综上所述，采用关节镜监视下双切口、双钢板和细克氏针治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折有对膝关节结构损伤少、切口并发症少、复位稳定、能有效避免关节粘连、骨折再次移位、术后患者膝关节功能满意等优点，是一种有效的治疗方法。
4 参考文献
[1] 吴 煌,廖 瑛,范伟杰,等.SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗与疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2008,16(12):891.
[2] 刘营杰,郭根成,郑丽娜,等.关节镜辅助下锁定钢板固定治疗胫骨平台骨折[J].中国微创外科杂志,2010,10(2):185.
[3] 罗从风,陈云丰,高 洪,等.改良双钢板发治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(6):326.
[4] 顾龙殿,何家文,吴良浩,等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):185.
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