摘 要：目的：观察心包积液患者心包腔内行顺铂化疗的疗效。方法：经B超证实为心包积液的患者47例，给予心包置管引流后向心包腔内注入顺铂20～30 mg加地塞米松5 mg，超过72 h后引流。积液控制好者拔除导管，如积液仍较多，重复引流及心包内化疗。结果：心包积液患者经心包腔内顺铂化疗后，完全缓解15例（31.91%），好转22例（46.81%），总有效率为78.7%。未出现出血性心包填塞出血等并发症。结论：心包置管后腔内化疗有助于延长晚期肿瘤患者的生存期和提高其生活质量。对于患者癌性心包积液化疗的疗效优于其他恶性浆膜腔积液，且见效快，非常安全。
关键词：心包积液；心包置管引流；心包化疗；顺铂
心包积液是恶性肿瘤常见的合并症，临床上部分恶性肿瘤患者是以心包积液为首发症状或主要表现来就诊。病情常进展迅速，短期内可引起急性心包压塞，严重影响生活质量，甚至危及生命。以往单纯心包穿刺抽液缓解症状时间较短，往往复发快，需反复多次穿刺抽液，为患者带来了痛苦，也增加了医疗风险。为从根源控制恶性心包积液，青岛大学医学院采取心包内注入顺铂化疗方法进行治疗，通过综合分析近6年来47例恶性心包积液患者经彻底引流后给予顺铂化疗的病例，观察其疗效，为控制心包积液治疗积累了经验，也提高了中晚期肿瘤患者生活质量，延长了患者的生存期。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2004年10月～2010年4月因肿瘤原因合并心包积液的病例47例，其中男28例，女19例，年龄43～75岁，中位年龄54岁。病程1周～3年。其中肺癌16例，乳腺癌8例，鼻咽癌7例，大肠癌6例、淋巴瘤5例、胸膜间皮瘤2例，肝癌2例，纵隔肿瘤1例。所有病例均有不同程度的心包压塞症状和体征，如胸闷憋气、心悸、反复咳嗽、不能平卧、颈静脉怒张等，心脏B超证实有中或大量积液。
1.2 方法：心包积液的诊断依据除临床症状提示、CT示心腔内液性密度影外，均应行超声心动图检查发现心包腔内液性暗区。超声心动图检查：按Weitzman提出的方法划分心包腔内最大舒张期暗区（＜10 mm时为少量积液，10～19 mm为中量积液，＞20 mm为大量积液）[1]：少量心包积液者3例（6.38%），中等量者19例（40.43%），大量者25例（53.19%）。采用“益心达”单腔中心静脉导管，经B超定位后，沿导丝送入中心静脉导管约10～15 cm深，外接无菌引流袋缓慢引流，首次引流量＜200 ml，根据患者情况引流2～3 d。复查心包B超证实心积液极少量后，由导管内注入生理盐水30～50 ml加顺铂20～30 mg加地塞米松5 mg，注药后封闭导管，嘱患者多次变换体位，以利于化疗药物在心包腔内与心包广泛接触，超过72 h后引流。如积液仍较多，再次重复引流及心包内化疗，如无液体流出且B超证实无积液，则再观察3～5 d，仍无积液产生，拔除导管。
1.3 恶性心包积液评价标准：依据美国JB·布洛克恶性心包积液有效控制标准评定。完全缓解（CR）：心包积液消失持续≥30 d或心包填塞症状完全消失≥30 d，临床症状完全缓解；好转（PR）：心包积液部分消失持续≥30 d；无效（NC）：心包积液无明显减少，心包填塞症状无缓解甚至加重。总有效率为CR+PR。
2 结果
47例患者均一次置管成功，心包穿刺液中有33例为血性，11例为黄色混浊的渗出液，3例为黄色漏出液，其中15例心包积液中病理发现恶性肿瘤细胞。经心包腔内顺铂化疗后，CR 15例（31.91%），PR 22例（46.81%），总有效率为78.7%。未出现出血性心包填塞出血、感染、心律失常、心脏停搏等并发症，拔除导管后无窦道形成。初步研究结果提示：心包置管后腔内化疗治疗具有方便、有效、安全等特点，有助于延长晚期肿瘤患者的生存期和提高其生活质量。
3 讨论
恶性心包积液是恶性肿瘤并发的一种重症，多为恶性肿瘤转移或直接侵犯心包，间皮细胞受刺激和淋巴管引流受阻所致。癌性心包积液多为血性，但也有少数为黄色。本组进行穿刺的47例肿瘤性心包积液中，有33例为血性，其中病因以肺癌最为常见[2]。心包积液常为反复性、顽固性、渗出性，一旦发生常迅速影响到循环、呼吸功能，引起呼吸困难、心慌、气短、胸闷、咳嗽、憋气、不能平卧、心力衰竭甚至死亡，严重影响患者的生存时间和生活质量[3]。因此，迅速有效地控制心包积液较治疗原发病更为急迫，需积极处理，缓解症状。由于恶性心包积液增加迅速，单纯抽液引流不能有效控制。采用小剂量顺铂心包腔内注射取得了较好疗效。顺铂是一种细胞周期非特异性广谱抗癌药物，为合成的铂类金属络合物，作为广谱的抗肿瘤药在实体瘤中广泛应用。其作用靶点是DNA，机制是作用于DNA链间及链内交链，形成顺铂-DNA复合物，干扰DNA复制。它对心脏无明显毒性，且同其他抗癌药物无交叉耐药性，可直接作用于心包壁。顺铂为浓度依赖性抗癌药，其杀伤能力随剂量的增加而增加，临床证明腔内高浓度的顺铂化疗疗效显著[4]。保证体腔内药物高浓度，除增加药物剂量外，最大限度减少体腔内积液也是增加药物浓度的方法，所以在充分引流心包积液后注入顺铂，能保持局部高浓度，药物不仅可通过直接接触和渗透作用于心包表面的癌细胞，还可通过毛细血管运送进入深层组织内部而有助于控制心包积液。通过实践，做好心包治疗还要注意如下以下一些细节：①恶性浆膜腔积液多为渗出液，蛋白含量大，易堵塞导管，并时常有脱落组织阻塞，应该注意情况，必要时反复冲洗导管或者调整置管长度。②一定要注意放液速度及总量。引流时要仔细询问患者有无不适，及时监测血压、脉搏等，如有条件最好能在心电监护下行穿刺及引流，同时补充蛋白。③在注药之前最好先用生理盐水冲管，以再次确认导管在浆膜腔内，化疗药注射完毕后，再次以生理盐水冲管，防止化疗药物误入或漏入胸壁、腹壁等组织间隙，造成坏死。在进行化疗时，应对化疗药物进行稀释，必要时用利多卡因腔内注射。否则，过高的浓度可导致强烈的化学性心包炎。④心包内化疗前尽量引流彻底，部分患者引流后期可能合并剧烈咳嗽或胸痛等不适，只要无心律失常等严重合并症，可配合镇痛、止咳治疗继续引流。估计全身化疗反应较好且患者能够耐受，可序贯或同步全身化疗，既治疗原发病，又可以间接控制心包积液的产生。
恶性心包积液多出现在晚期肿瘤患者，预后往往很差，但对于此类患者癌性心包积液的疗效优于其他浆膜腔积液且见效快，置管引流并腔内顺铂灌注治疗是安全有效的方法，能迅速解除心包填塞症状，心包内注药可维持局部长时间的高药物浓度，从而取得较好的疗效，明显提高了患者的生活质量，且全身不良反应轻，安全、有效，因此，即使是放化疗不敏感的肿瘤所致的恶性心包积液也不应放弃治疗，只要没有禁忌证，至少应给予这部分患者1次心包治疗的机会，部分患者可能通过心包化疗得到较长时间的疾病缓解期。
4 参考文献
[1] Weitzman LB,Tinker WP,Kronzon I,et incidence and natural history of pericardial effusion after cardialc surgery-an echocardiographic study[J].Circulation,1984,69(3):506.
[2] 李 卿,陈 萍,高 燕,等.原发性肺癌心包转移29例临床病理分析[J].肿瘤防治研究,2000,22(4):243.
[3] 韩金声,侯跃燕,姜 伟,等.肺癌恶性心包积液心包置管化疗6例分析[J].齐鲁医学杂志,2000,15(1):70.
[4] 何开玲,嵇晓艳.心包腔内置管并注射顺铂治疗恶性心包积液[J].临床肿瘤学杂志,2005,10(6):661.
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