摘 要：目的：观察B超引导经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的临床疗效和安全性。方法：219例患者中，输尿管上段结石77例，肾结石103例，肾输尿管上段结石39例，均在B超引导下穿刺建立皮肾通道，采用气压弹道碎石治疗。结果：全部病例均穿刺成功，Ⅰ期取石219例，需Ⅱ期取石7例。手术时间（输尿管逆行插管至放置肾造瘘管）35～150 min。术后4～6 d复查腹部平片（KUB），197例Ⅰ期取石干净，Ⅰ期结石取净率为89.95%。无术后肾造瘘管脱出，无胸、腹腔脏器损伤。结论：B超引导经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石具有微创、高效、安全和并发症少等优势，值得临床推广应用。
关键词：B超引导；经皮肾镜；上尿路结石
广西壮族自治区北流市人民医院自2008年3月～2011年2月开展B 超引导经皮肾镜取石术（PCNL）治疗上尿路结石患者219例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组上尿路结石患者219例，年龄12～76岁，平均42.4岁。单纯肾结石患者103例，其中鹿角形结石31例（最大结石3.2 cm×5 cm×7 cm），孤立肾结石3例，肾多发性结石55例，单纯输尿管上段结石（第5腰椎水平以上）77例，肾结石合并同侧输尿管上段结石39例。术前有体外冲击波碎石（ESWL）治疗史的患者45例，有同侧开放手术史的患者21例。所有患者术前常规检查B 超、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（血肌酐高于200 μmol/L者除外）、鹿角形肾结石行螺旋CT，B超显示肾轻度积水62例，中度积水75例，重度积水48例，无肾积水24例，伴有泌尿系感染者9例，2型糖尿病13例，高血压30例，肾功能不全22例。
1.2 方法
1.2.1 手术器械：意大利产C3.5-80R40 3.5 MHz B超机带凸阵探头； 德国WOLF公司李逊肾镜及输尿管异物钳；深圳聚兴医疗设备有限公司气压弹道碎石机及液压灌注泵；日本八光公司18G PTC穿刺针，美国Boston公司斑马导丝（0.035英寸，150 cm），肾造瘘专用硅胶导尿管（F16、F18），F8～F20筋膜扩张器及16F、18F、20F Peel-away鞘。
1.2.2 手术方法：连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者先取截石位，经尿道李逊肾镜下术侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，尿道置入18F双腔气囊导尿管接引流袋，将输尿管导管丝线结扎固定于导尿管上，剪一小段输液管套住输尿管导管避免污染。改俯卧位，腹部用软枕适当垫高，便于固定患肾利于穿刺。B超确定结石的位置、大小、数目、肾积水的情况，肾皮质厚度以及肾周围器官关系，在11肋间或12肋缘下腋后线至肩胛下角线区域选择目标肾盏（后组中盏或结石所在肾盏），18G穿刺针在B超监视下穿刺进入目标肾盏，尽可能通过肾盏穹窿部中央，有尿液流出证实穿刺成功，置入斑马导丝，在针鞘旁作一1 cm左右切口，退出针鞘，使用F8～F20筋膜扩张器顺导丝沿同一方向逐级扩张至18F或20F，置入相应大小Peel-aw ay鞘，建立皮肾通道，用李逊肾镜检查通道建成与否，结石所在位置、大小、数目、积水情况、有否感染、有否肿物、出血轻重情况等，通道建立后采用气压弹道碎石处理结石，巨大结石采用蚕食法从结石边缘开始碎石， 尽量击碎结石到3 mm以下，利用脉冲水流和/或从输尿管导管注水冲出结石碎片，部分用取石钳取出，直视下检查无残留结石后再用B超检查未发现明显残石时，向输尿管置入斑马导丝到膀胱内，一边注水一边退出输尿管导管，沿斑马导丝顺行置入5F～7F双J管， 退出导丝，顺Peel-away鞘放置16F或18F硅胶肾造瘘管，退出Peel-away鞘，丝线缝合皮肤一针固定肾造瘘管，出血明显时夹闭造瘘管2～4 h后开放接袋引流。术后4～6 d复查KUB了解有否残石和双J管、肾造瘘管位置等；术后5～7 d拔除肾造瘘管；术后4～6周膀胱镜下拔除双J管。术前30 min常规预防性静脉使用抗生素，术中应用地塞米松5～10 mg，出血明显时应用注射用血凝酶1～2 kU。
2 结果
本组219例均穿刺成功，建立皮肾单通道206例，建立皮肾双通道13例，Ⅰ期取石219例，7例因肾残石＞1 cm行Ⅱ期取石，9例因肾残石予ESWL治疗后结石排出，6例因肾小残石拔双J管后排出，8例术中输红细胞2～4 U，1例术后出血明显行介入高选择性肾后下段动脉栓塞后出血停止。手术时间（输尿管逆行插管至放置肾造瘘管）35～150 min。术后4～6 d复查腹部平片（KUB），197例Ⅰ期取石干净，Ⅰ期结石取净率为89.95%。无术后肾造瘘管脱出，无胸、腹腔脏器损伤。
3 讨论
经皮肾镜在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代尿石症的治疗方法，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式[1]。随着腔内泌尿外科技术的广泛运用，经皮肾镜取石术已逐渐取代传统的开放手术，大大减少了术中、术后出血的可能性，减少了结石的残留[2]。B超定位建立皮肾通道相对简便易学，成功率高，实时监控，并且避免了由X线定位带来的放射性损害。我院结合实际情况，2008年3月引进李逊肾镜和气压弹道碎石，单用B超引导经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石219例，取得了较满意的效果。本组病例术前常规行输尿管逆行插管，轻度或无肾积水者建立人工肾积水，便于快速穿刺成功，一般穿刺通道宜经患肾后组中盏穹窿部进入，避免损伤叶间动脉，有利于上盏及下盏取石操作，而且肾镜容易进入输尿管上段。进行扩张时，严格“宁浅勿深”原则和牢记扩张方向，避免扩张至肾外引起出血和肾穿透伤。输尿管导管最好能插至肾盂出口处，便于从皮肾通道高效率冲洗出结石碎片，并且可以沿导管迅速找到肾盂出口。
手术操作技巧与注意事项：①术前应详细阅读KUB、IVP片，了解结石的位置以及各肾盏的角度，精心设计穿刺目标盏，避免直接穿刺肾盂，尽量应用单通道取石，减少肾单位的破坏，因含石盏角度过大难于进入时再考虑双通道取石。理想的工作通道应当是：与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石[3]。②尿外渗也是经皮肾镜取石术常见的并发症，原因多为尿液经穿刺扩张的肾通道外渗至肾周，也可因术中Peel-away塑料鞘脱出，冲洗液直接冲至肾周，我们采用F18或F20通道，因操作通道口径增加，灌洗液进出通畅， 明显降低了肾盂内压力，同时手术时间也得到缩短，可显著减少尿外渗的发生。③弹道碎石过程中应轻柔、准确，避免副损伤，将结石碎成碎石杆头2～3倍即可，通过高压脉冲灌注配合快速输尿管导管注水，可高效率将结石冲出体外。用Peel-away鞘推入肾盏顶住结石进行碎石可防止碎石漂至其他盏内而造成结石残留[4]。④术后肾造瘘应尽量放在肾盂位置，保证引流通畅，若术中、术后有出血，可夹闭肾造瘘管2～4 h，适当应用止血药，延长下床和拔管时间，利于止血。
随着微创技术在泌尿外科领域的广泛应用，经皮肾镜取石术己逐渐成为治疗上尿路结石的首选方法。手术适应证的掌握、术者经验的积累、充分的术前准备均有助于减少并发症的发生[5]。B超引导经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石具有微创、高效、安全和并发症少等优势，值得临床广泛推广应用。
4 参考文献
[1] 袁敬东,章传华.B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(9):687.
[2] 曾国华,李 逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,9(9):4.
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[4] 王勤章,王宗林,丁国富,等.经皮肾微穿剌造瘘输尿管镜治疗上尿路结石[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(3):150.
[5] 王安方,岑 松,刘元晓.上尿路结石微创经皮肾镜取石术86例临床观察[J].海南医学,2007,18(7):36.
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