摘 要： 目的：通过腺苷负荷实时心肌声学造影与冠脉造影对比分析心肌声学造影（Myocardial contrast echocardiography，MCE）在冠心病诊断中的应用价值。方法：30例拟诊断冠心病住院患者进行常规超声心动图、基础状态下和腺苷负荷状态下的心肌声学造影以及选择性冠状动脉造影。MCE造影图像采用QLab软件对微泡再充盈曲线进行定量分析，求出各节段的A值、β值及其乘积A×β值。对各节段心肌灌注参数和其供血冠状动脉的狭窄程度进行统计学分析。结果：基础状态下，β值和A×β值随着供血冠状动脉狭窄程度的增加而降低（P＜0.01）；在负荷状态下，A值、β值和A×β值随着供血冠状动脉狭窄程度的增加而降低（P＜0.01），且其储备值呈现出相同的趋势（P＜0.01）。结论：心肌声学造影与冠脉造影相结合既可准确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围，又可准确的评价心肌的微灌注，能帮助更好地选择冠心病的治疗方法，判断预后。
关键词：冠心病；冠脉造影；心肌声学造影；腺苷
冠状动脉造影术已在临床上广泛应用，对明确冠心病的诊断、疗效观察起到重要的作用。心肌声学造影（MCE）可直接观察心肌微循环状态，弥补了冠脉造影只能显示较大血管而无法观察微循环情况的不足。通过腺苷负荷下的实时MCE，可显著提高观测室壁节段的图像质量，定量评价局部血流量，极大地提高了MCE诊断的敏感性及特异性，使心功能及室壁运动评价更加准确可靠[1-2]。本研究通过腺苷负荷下经静脉注射声学造影剂与冠状动脉造影（CAG）对比研究MCE在冠心病诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年5月～2009年12月鄂尔多斯市中心医院心内科确诊或疑诊冠心病住院患者30例，其中男22例，女8例，年龄36～67岁，平均52岁。其中非典型胸痛患者3例，稳定型心绞痛患者6例，不稳定型心绞痛患者8例，急性心肌梗死患者9例，陈旧性心梗患者4例。本试验的病例排除标准为：严重的心律失常；心房颤动；2度以上的房室传导阻滞；严重的阻塞性肺病；以及透声条件太差不能获取满意图像的患者。
1.2 仪器和方法
1.2.1 仪器及试剂：飞利浦公司iU22彩色多普勒超声诊段仪，S3超声探头（1～3 MHz）。意大利博科公司产SonoVue第二代超声造影剂，59 mg/支，腺苷，6 mg/支。GE公司大型C臂血管造影机。欧乃派克350，美国通用电气药业。
1.2.2 实验步骤：实时心肌造影在选择性冠状动脉造影前1～5 d实施。首先在基础状态下经肘静脉推注已稀释备用的SonoVue造影剂2.0 ml，待心肌内有充分的造影剂填充后，触发高能量脉冲发放以破坏心肌内的造影微泡，随即仪器自动转换为低能量实时造影状态，取心尖两腔心、四腔心和长轴切面记录心肌内造影微泡的再充盈过程。采集自高能脉冲发放后的15个心动周期的连续图像进入电影回放，存入磁光盘以供脱机分析。待心腔内微泡基本消失后，腺苷注射液经肘静脉或手背静脉持续静脉泵注入，剂量为140 μg/（kg·min），用药时间6 min，总用药量0.84 mg/kg，重复上述心肌造影步骤。试验全过程密切监测生命指征和患者症状。
1.2.3 心肌造影图像分析：将采集的电影回放导入计算机，采用QLab定量分析软件（Version 2.0，Philip sUltrasound）进行脱机分析。采用美国心脏超声学会提供的左室16段划分法，对采集的图像进行分析。将感兴趣区（ROI，5 mm×5 mm）置于每一节段的中央，分析高能脉冲发放后15个心动周期内的心肌造影微泡的再充盈过程。计算机逐帧计算每帧图像感兴趣区内的像素强度，根据指数曲线拟合公式：y（t）=A·（1-exp-βt）+C自动计算出A值和β值[3]。y（t）（单位：dB）为随着时间t（单位：s）变化的感兴趣区的像素强度；A（单位：dB）为平台强度，反映心肌血管床容（MBV）；β（单位：s-1）反映心肌内血管网平均血流速度；C为常数，反映指数曲线在Y轴上的截距[4]。A×β值（单位：dB·s-1）即可反映心肌的血流量。负荷状态下的A、β、A×β值与其基础状态下测值的比值代表各自的负荷储备值。
1.2.4 定量选择性冠状动脉造影：利用Judkins方法进行多方位冠状动脉造影，由经验丰富的心导管医生进行。狭窄程度用病变血管内径与临近正常血管段内径的狭窄百分比表示。侧支循环根据造影剂显像情况记录为有或无。各冠状动脉供应区域与16节段法心肌节段的对应关系按Kaul的方法确定，以此确定各节段供应冠状动脉的狭窄程度[5]。
1.3 统计学分析：连续变量以均数±标准差（）表示。各组间数值变量的比较采用方差分析，对于各参数在基础和负荷两种状态下的比较，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 选择性冠状动脉造影：在所有30例患者中，4例（13.3%）患者冠状动脉造影结果正常；14例（46.7%）被检出有≥70%的单支冠状动脉病变（其中9例在左前降支，2例在回旋支，3例在右冠状动脉）；8例（26.7%）有≥70%的双支冠状动脉病变（其中4例为左前降支+右冠状动脉，3例为左前降支+左回旋动脉，1例为左回旋动脉+右冠状动脉）；4例（13.3%）为三支病变。
2.2 心肌声学造影：在30例患者480个左室节段中，基础状态下86个（17.9%），负荷状态下58个（12.1%）节段，基础和/或负荷状态下125个（26.0%）节段在因为造影伪像不能分析被剔除出研究总体。在纳入研究对象的363个节段中，134个（36.9%）由正常冠状动脉支配，58个（16.0%）由狭窄30%～70%的冠状动脉支配，59个（16.3%）节段由狭窄70%～90%的冠状动脉支配，112个（30.9%）由狭窄＞90%的冠状动脉支配。
2.3 不同狭窄程度的心肌节段在基础和负荷状态下的定量心肌声学造影结果：基础状态下无侧支循环的不同狭窄程度的心肌节段组间的β值、A×β值差异有统计学意义（P＜0.01），明显狭窄以上组的β值、A×β值较正常或轻度狭窄组明显降低；但各组间的A值差异均无统计学意义（P＞0.05）。在腺苷负荷状态下，不同狭窄程度心肌节段间的A、β、A×β值差异有统计学意义（P＜0.01），随着狭窄程度的增加，上述参数值降低。上述结果提示随着狭窄程度的增加，该血管供应区的血流速度和血流量下降，见表1。不同狭窄程度组之间的A值、β值、A×β值的各自的储备值差异有统计学意义（P＜0.01）。冠状动脉的狭窄程度越高，其供血区域的声学造影参数储备值越低。对于同一节段，其负荷状态下的心肌声学造影参数比其在基础状态下的高，大部分差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两种状态下不同狭窄程度左室节段间的心肌造影参数及其储备值（）
心肌造影参数冠状动脉狭窄程度
正常
（节段数134）30%～70%
（节段数58）71%～90%
（节段数59）＞90%
（节段数112）A值（dB）
基础状态 5.28±1.92 5.17±1.15 5.08±0.77 4.69±0.84 腺苷负荷 5.73±1.28① 5.63±1.01① 4.96±0.81②③ 4.57±0.62②③β值（S-1）
基础状态 0.28±0.12 0.25±0.09 0.22±0.06② 0.20±0.07② 腺苷负荷 0.67±0.17① 0.55±0.19①② 0.32±0.13①②③ 0.25±0.08①②③A×β值（dB/s）
基础状态 1.37±0.46 1.28±0.47 1.13±0.37② 0.91±0.32②③ 腺苷负荷 3.81±1.20① 3.11±1.17①② 1.59±0.82①②③ 1.12±0.37①②③④A储备值 1.20±0.53 1.11±0.16 1.98±0.12②③ 0.99±0.13②③β储备值 2.65±1.07 2.32±0.82 1.44±0.40②③ 1.29±0.34②③A×β储备值 3.05±1.63 2.59±1.01 1.42±0.44②③ 1.27±0.34②③注：与基础状态比较，①P＜0.01；与正常节段比较，②P＜0.01；与狭窄程度为30%～70%的节段比较，③P＜0.01；与狭窄程度为71%～90%的节段比较，④P＜0.01
3 讨论
作为冠心病诊断的“金标准”冠状动脉造影可以清晰地显示冠状动脉解剖结构，使医生和患者一目了然地观看冠状动脉管腔有无超过50%的狭窄和轻度窄、有无血栓和血管壁钙化等，使冠心病的诊断更直观、客观和科学。冠脉造影自身难免有一定的局限性，这表现在不能反映冠脉血管壁的变化，正常参考血管的对比误区，X光影像学的干扰，冠脉造影不能定量测量血管的血流量，细小冠脉分支（直径＜0.5 mm）是无法用冠脉造影技术来判断分析的等[6-7]。
随着超声技术的发展、超声造影剂质量的完善，实时心肌声学造影技术已逐渐应用于临床。MCE可直接观察心肌微循环状态，弥补了冠脉造影只能显示较大血管而无法观察微循环情况的不足。且MCE因其安全、无创、准确等优点有望成为冠心病诊断的新选择。
从本研究结果来看，腺苷负荷实时心肌声学造影可作为一种敏感手段用于冠心病的临床诊断及危险性评估。心肌声学造影与冠脉造影相结合既可准确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围，又可准确的评价心肌的微灌注，能帮助更好地选择冠心病的治疗方法，判断预后。
4 参考文献
[1] 杨 军,杨 源,肖践明.心肌声学造影在冠心病诊疗中的研究进展[J].临床荟萃,2005,23(12):1372.
[2] 臧伟进,赵正航,于晓江,等.腺苷的心脏作用及其机制[J].心脏杂志,2002,14(5):438.
[3] Leclercq F,Messner-Pellenc P,Moragues C,et dial viability assessed by dobutamine echocardiography in acute myocardial infarction after successful p-rimary coronary angiop lasty[J].Cardiol,1997,80(1):6.
[4] Wei K,Jayaweera AR,Firoozan S,et fication of myocardial blood flow with ultrasoundinduced destruction of microbubbles administered as a constant venous infusion[J].Circulation,1998,9(7):473.
[5] Kaul S,Senior R,Dittrich H,et ion of coronary artery disease with myocardial contrast echocardiography:comparison with 99mTc-sestamibi single-photon emission computed tomography[J].Circulation,1997,96(5):785.
[6] 李占全.冠脉造影法在冠心病诊断中的价值[J].医师进修杂志,2003,26(9):9.
[7] 李占全,金元哲.冠状动脉造影与临床[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:176.
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