放置胃管是临床上经常要用到的一项基本护理措施和治疗手段，包括进行胃肠减压、鼻饲、洗胃等。其基本方法《基础护理学》中已作了详细介绍，但临床上经常遇到下列情况：如已行气管插管全身麻醉的患者需在手术中放置胃管进行胃肠减压，或留置胃管于吻合口以避免术后吻合口瘘[1]；脑外伤患者或手术后患者已行气管切开术后，需留置胃管进行鼻饲以加强胃肠道营养；有机磷农药中毒已经昏迷的患者需立即置胃管洗胃以减少残留农药的吸收；急性胰腺炎或急性肠梗阻的患者需置胃管行持续胃肠减压，但由于部分患者口咽部敏感，胃管置入口咽部时易致恶心、呕吐，致使胃管从口中吐出，不能顺利插入等[2]。对这类特殊患者，由于已行全身麻醉或已经昏迷，不能配合进行吞咽动作，或气管插管、气管切开导管向后压迫食管，使插入阻力增加，或胃管刺激口咽部引起恶心、呕吐，采取常规插胃管的方法往往难以奏效，有时反复多次试插也未能成功[3]。为此，笔者对插胃管的方法进行了改进，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2007年以来需置胃管的特殊患者147例，其中，已行气管插管者64例，已行气管切开者32例，昏迷者39例，口咽部敏感者12例；其中，男68例，女79例；年龄为18～76岁，ASAⅠ～Ⅲ级。将147例患者随机分成3组，每组各49例。Ⅰ组为对照组，按常规方法置胃管，在胃管插入10～15 cm时，使患者头部屈曲；Ⅱ组为喉镜直视下插管钳组，在喉镜直视下，用插管钳钳住胃管的前端往食管内送；Ⅲ组为食管插管组，先将7.5#或8#气管导管插入食管，然后将胃管插入气管导管内[4]。3组患者的性别、年龄、病种及ASA分级差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者插胃管前均将胃管前端用石蜡油润滑，监测患者的生命体征，包括心率、血压、脉搏氧饱和度等。Ⅱ组或Ⅲ组清醒的患者置胃管前需行咽喉部表面麻醉，或静脉推注异丙酚0.1～0.2 mg/kg，使患者处于睡眠状态，减少喉镜置入时对咽喉部的刺激[5]。推药前床边须备有简易呼吸器以备急用，如推药过程中或推药后出现呼吸抑制，脉搏氧饱和度下降，<90%时，应立即停止操作，用简易呼吸器辅助呼吸，直至脉搏氧饱和度恢复正常后再进行操作。
1.2.1 Ⅰ组 将前端涂好润滑油的胃管自患者的左侧鼻孔插入，插至10～15 cm时，将患者枕部托起，使头部保持前屈姿势，稍用力继续向里置管，如遇阻力，可退出少许，改变方向继续向里置管，同时嘱患者打开口腔观察胃管是否在口腔中盘曲，如患者已经昏迷或已行气管插管全身麻醉，可用喉镜挑起下颌骨观察。如胃管盘曲在口腔里，应将胃管往外拉，直至胃管前端退至口咽部，再重新试插，至50～60 cm时停止置管，回抽或注气确定胃管是否在胃内。
1.2.2 Ⅱ组 清醒患者置胃管前需行咽喉部表面麻醉，或静脉推注异丙酚0.1～0.2 mg/kg。将胃管自患者的左侧鼻孔插入至10～15 cm时，经口腔置入喉镜，用喉镜挑起会厌软骨，可见胃管前端在咽喉部，用插管钳钳住胃管前端送往食管，遇有阻力时须稍用力，插进1～2 cm后，松开插管钳，再重复此项操作，直至插入50～60 cm后，回抽或注气确定胃管是否在胃内。
1.2.3 Ⅲ组 清醒患者的准备同喉镜直视下插管钳组。取一根7.5#或8#气管导管，前端用石蜡油润滑，经口腔置入喉镜，在喉镜直视下，将气管导管插入食管5～10 cm，然后自气管导管内插入前端涂有润滑油的胃管，至50～60 cm后，回抽或注气确定胃管在胃内，继续向里置入胃管，同时将气管导管向外退出，边插边退，注意不要将胃管带出，然后将外面涂有石蜡油的吸痰管，自患者的左侧鼻孔插入至咽喉部后[6]，经口腔置入喉镜，在喉镜直视下，用插管钳将吸痰管前端拉出至口腔外，此时吸痰管的末端仍留在鼻腔外，用丝线将吸痰管前端与胃管的末端在口腔外联结好，抓住吸痰管的末端向外拉，将胃管自鼻腔缓慢带出后，检查胃管有无扭转、折叠及盘曲在口腔，重新回抽或注气确认胃管在胃内无误后，剪去吸痰管，固定好胃管。
1.3 观察指标
监测整个过程中患者的心率、血压、脉搏氧饱和度等生命体征的变化情况及一次插管成功率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 12.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
置胃管一次成功率Ⅱ组为69.4%，Ⅲ组为100.0%，均明显高于Ⅰ组的34.7%（表1）。
3 讨论
从解剖学上分析，气管是由“C”字形软骨环支撑，其后方阙如，中有肌纤维和结缔组织相连，一般成人气管直径为15～20 mm。患者在平卧头颈自然正位或稍前倾状态下，气管会随颈项弧度有一弯曲，恰好在气管起始与喉连接部，相当于第6颈椎体下缘与第7颈椎体之间，也正是食管的起始部。随着颈项前倾弧度增大，气管弯曲度也会增大。从理论上讲，气管插管外径比气管内径小，不会压迫气管内壁，但由于导管有一定硬度[7]，其管形会随着人体解剖的特点自然弯曲为弧形，插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生推压作用，使没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起，间接压迫食管壁，使食管闭锁，增加胃管置入阻力。而此处恰是食管起始狭窄部，故食管开放受到限制。置入胃管时会因起始部食管腔相对缩小，阻力增大，使胃管盘曲在咽喉部。
从解剖特点看，食管作为一个肌性通道，在没有吞咽动作的情况下，处于塌陷关闭状态。特别是头后仰时，食管完全关闭。另外，在食管与咽的连接处，也就是食管的第一个狭窄部位存在一组食管括约肌，它舒张与否是胃管能否顺利置入的关键。常规状态下，借助吞咽动作使食管括约肌松弛，从而能帮助胃管置入，但对于已行气管插管全身麻醉或昏迷的患者，不可能配合行吞咽动作。食管处于关闭状态，胃管置入时会遇到阻力，往往导致胃管盘曲在口腔内。
胃管的机械性刺激可引起咽喉部肌肉的强烈收缩[8]，并极易引起恶心、呕吐，如误入气管可引起呛咳等反应。对口咽部敏感的患者，往往胃管一插至口咽部就引起不能控制的恶心、呕吐，使胃管被推至口腔而致置管失败。针对此类患者，主要采取咽喉部表面麻醉或静脉推注异丙酚的方法，降低患者咽喉部对胃管及喉镜的敏感度，并且辅助应用插管钳，极大地提高了插胃管的一次成功率。
昏迷患者传统的置胃管方法是，当胃管插入15 cm时，
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将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，便于管端沿后壁滑入。也有研究认为，机械通气患者将头向胸部前倾30°～45°，可增大食管与咽部的弧度，使食管处于半开状态，胃管就可很顺利地进入食管。喉镜直视下辅助使用插管钳，通过向前提拉会厌软骨，带动咽喉部向前移动，可使平时闭合的食管起始部呈开放状态，降低胃管插入的阻力，另外喉镜直视下可增加胃管插入方向的准确性，辅助使用插管钳钳住胃管的前端，也可以使胃管通过食管括约肌的力量增强，但有时也由于气管导管、气管切开导管向后压迫食管或因为胃管太软、韧性不够而致插胃管失败。
通过食管插管置入胃管，由于前端涂有润滑油的气管导管有一定的韧性，稍加用力就能顺利地通过食管括约肌部，尤其是已行气管插管全身麻醉或已行气管切开的患者，由于气管导管或气管切开导管已置入气管，将另一根气管导管置入食管变得很容易，有时不需要借助喉镜也能做到。而一旦通过了食管的起始部，再从插入食管的气管导管内置入胃管就变得容易多了，一次成功率达100%。
由于这些操作都需要喉镜辅助，清醒患者往往难以耐受，所以操作前需行咽喉部表面麻醉或全身麻醉，特别是全身麻醉要注意观察患者的生命体征，尤其是脉搏氧饱和度的变化，一旦出现脉搏氧饱和度<90%，应立即停止操作，用简易呼吸器加压给氧，以确保患者的安全。
[参考文献]
[1] 范春梅，刘文奇.喉镜明视下胃管置入法的临床应用[J].实用护理杂志，2002，18（2）：65.
[2] 黄国英，房志娟，张静珍.昏迷患者置胃管方法的体会[J].护士进修杂志，2009，24（15）：1434.
[3] 李小寒.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008：210.
[4] 陈仕芬.气管插管昏迷患者2种鼻胃管置管法的对比研究[J].中国实用护理杂志，2007，23（11A）：37.
[5] 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社， 2000：328.
[6] 孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学[M].北京：中国医药科技出版社，2002：374，375.
[7] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].4版.北京：人民军医出版社，1998：265.
[8] 朱丽萍，张露洁.改良式鼻胃管固定法[J].护士进修杂志，2012，27（1）：21.
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