【摘要】 目的 探讨mr动态增强扫描与钼靶成像在乳腺癌检出率的应用价值。 方法 本研究搜集2007年6月至2008年5月26例女性患者，所有患者均于术前行钼靶及mri动态增强扫描，并经手术病理最后诊断。 结果 全部26例病例，共发现肿块31个。其中浸润性乳腺癌18例，导管原位癌3例，小叶原位癌1例，髓样癌例，粘液癌1例。钼靶检查，共检出肿块24个(77％)，确诊乳腺癌20例(64.5％)。mri动态增强扫描，检出肿块30个(96.8％)，经mri确诊乳腺癌29个(93.5％)。 结论 mri动态增强扫描乳腺癌检出率高于钼靶检查，具有较高敏感性，是进行乳腺癌术前评价的有效方法。
【关键词】 乳腺癌 钼靶成像 磁共振成像
contrast study on dynamic-contrast mri and digital mammography in detecting
lin dong-sheng, li ai-yin, li qun. department of imaging center, qian fo shan hospital of shandong province, jinan 250014, china
[abstract] objective to explore the efficacy of digital mammography and dynamic-contrast mri in the diagnosis of mammary cancer. methods from june. 2007 to may. 2008 altogether 26 patients taking both digital mammography and dynamic-contrast mri entered this study. all cases were confirmed by pathology. results 31 tumors were founded in all 26 cases. there were 18 cases with invasion mammary cancer and 3 cases with ductal carcinoma in situ, 1 case with lobular carcinoma in situ, 3 cases with carcinoma medullare and 1 case with areolar cancer. 24 tumors(77%) were examined in digital mammography and 20 cases were confirmed. 30 tumors(96.8%) were examined in dynamic-contrast mri and 29 cases were confirmed. conclusion dynamic-contrast mri is more sensitive than digital mammography in detection of breast cancer, which could be effective for pre-operation estimation.
[key words] breast cancer; digital mammography;magnetic resonance imaging
近年来。在乳腺影像学领域中，乳腺mri动态增强扫描已显得越来越重要。大量的临床实验所提供的科学依据证实，mri动态增强扫描对原发性及复发性乳腺癌具有非常高的敏感性。而钼靶成像作为乳腺传统影像学检查手段至今仍广泛应用[1]。笔者收集26例病例，分别行乳腺钼靶成像及mri动态增强扫描，并最终与手术病理相对照，得出结论。乳腺mri动态增强扫描有助于对传统钼靶检查发现的性质不明的病变得出详细的诊断(有助于确诊)。另外，还能检出临床及传统检查所未发现的隐匿性的、多中心性的或对侧同时发生的肿瘤。乳腺mri动态增强扫描已经确立了其在乳腺疾病诊断中的重要的地位。
材料及方法
搜集2007年7月至2008年5月26例女性患者。年龄32～78岁，平均年龄47.5岁，所有患者均于术前行钼靶及mri动态增强扫描，并经手术病理最后诊断。乳腺钼靶摄影采用ge钼靶机。mri检查采用ge signa 1.5t超导磁共振扫描仪，专用乳腺8通道相控阵线圈。检查时患者取俯卧位．将双侧乳腺自然悬垂于乳腺线圈凹形孔内，行双乳腺扫描。平扫采用轴位、矢状位常规fse序列t1wi及脂肪抑制fse序列t2wi，动态增强扫描采用轴位。所有病例均采用vibrant序列行动态增强扫描。扫描参数为：fse序列t1wi：tr/te=400ms/minfullms；矢状脂肪抑制fse序列t2wi:tr/te=3600ms/85ms；轴位fov:36cm×36cm,矢状位fov:20cm×20cm。vibrant序列:激发角度=15，带宽83.33，扫描层厚2.0mm，矩阵：448×350，动态增强扫描方法用20g套管针在手背静脉建立通道，设定11个phase扫描序列，总的动态扫描时间8:43min。动态增强的第一个序列为平扫，于第二序列开始时用高压注射器经静脉注射顺磁性对比剂钆喷酸葡胺(gd-dtpa)，用量为0.2mmol/kg，流率4ml/s。所得数据均传至adw4.3工作站进行数据重建处理，绘制伪彩图及病灶感兴趣区的时间一信号强度曲线。
结 果
本组26例病例，共发现肿块31个，其中3例双侧乳腺有肿块。术后病理均证实乳腺癌。浸润性乳腺癌18例，导管原位癌3例，小叶原位癌1例，髓样癌3例，粘液癌1例。26例患者行钼靶检查，检出肿块24个(77%)，发现钙化l9例(61.3%)，出现毛刺征或星芒征20例(64.5%)，经钼靶确诊乳腺癌20例(64.5%)，可疑2例。行mri动态增强扫描检查26例，检出肿块30个(96.8%)，出现毛刺征或星芒征22个（70.9%），动态灌注曲线异常28例(90%)。经mri确诊乳腺癌29个(93.5%)，可疑1例。见表1。
讨 论
长期以来钼靶一直是乳腺影像检查的主要手段，但其对乳腺癌诊断的敏感性和特异性仍显不足。近年来，随着mri软、硬件的不断发展及脂肪抑制技术和动态增强技术的应用，mri诊断乳腺疾病的敏感性和特异性得到进一步提高，对乳腺病变性质的鉴别能力较常规钼靶检查更为优越，越来越得到两腺外科医生的认可。
1.乳腺钼靶检查的特点 钼靶是传统的最常用的乳腺检查方法，并且是检测和普查乳腺癌的首选影像学检查手段[2]。具有价格低廉、操作简便的特点，并且由于现代数字化成像技术dr的应用，能清晰显示乳腺皮肤、皮下组织、乳腺内部管道结构以及肿块的大小、部位、边缘和内部的细微钙化，尤其在显示钙化方面明显优于mri[3]。但是钼靶也存在着明显的缺陷，密度分辨率低，对致密型乳腺及小乳房的病变检出敏感度差。钼靶对近胸壁病变难以显示，肿块与增生腺体混在一起，分界不清，本组病例中有一例近胸壁病变及两例病变与腺体重叠钼靶未能检出。并且钼靶对深位、高位病变容易漏诊。腋窝淋巴结不易显示完整；另外钼靶无法了解肿瘤的血供情况。再加上由于x线技术本身的限制(如组织重叠的伪影，组织对比度差)、阅片者的所限和技术不完善等原因，都易导致误诊、漏诊或诊断不明确。
动态增强扫描的特点 mri可以任意方向薄层成像，在检测乳腺疾病方面具有明显的优势[4]。对病变内不同组织成分的信号显示，是mri检查区别于其他影像检查方法最重要的特征，也关系到mri定性诊断的准确性。研究发现增强mri对乳腺病变的敏感度可达94～100%。nune[5]等报道，增强mri不仅对病变强化的形态学特征显示良好，能提高病变的检出率，而且能准确判断病变强化程度，通过时间-信号强度曲线观察病灶的强化过程，了解其血流灌注情况。进而从形态学、早期增强率及病灶的时间一信号强度曲线三方面联合诊断，可提高乳腺动态增强mri诊断的特异性，并且这种特异性的提高不以牺牲敏感性为代价，受技术条件影响较小。
2.1 乳腺动态增强成像的原理：动态增强成像是从病变血液动力学特征进行分析的成像方法。增强对比剂gd-dtpa对乳腺肿瘤本身并无生物特异性，病变出现强化主要依靠病变组织内血管密度和对比剂进入组织细胞外间隙的多少。研究显示，病变的强化程度及强化快慢与肿瘤的微血管密度有相关性。时间一信号强度曲线反映了病灶血液灌注情况[6]。恶性肿瘤在其生长过程中会分泌肿瘤血管生成因子，该因子能促进肿瘤毛细血管的分化和生成。组织学研究显示，肿瘤的毛细血管内皮通透性高，存在动一静脉之间的分流，因此对比剂会很快流出病变，这是大多数恶性肿瘤表现为快速流出型曲线的原因。本组病例中93.3%(28/30)为快速流出型曲线，与组织学理论相符[7]。
2.2 成像技术：2.2.1 序列选择：理想的乳腺mr扫描技术必须同时满足高空间分辨率，能够发现微小病灶和足够高的时间分辨率，能做出时间--信号强度曲线。以往的研究由于技术条件的限制，不能同时满足两者。本研究动态增强扫描采用vibrant序列，层厚1.2mm,各序列间无时间间隔。扫描速度快，分辨率高，可以分辨直径仅2mm的病灶。
2.2.2 脂肪抑制技术：乳腺含有大量的脂肪组织。脂肪在mri上呈高信号，会使病灶显示不清。脂肪抑制技术消除或减弱了高信号脂肪组织的影响，扩大了水的灰阶，能更清楚地显示乳腺组织和病灶。应用脂肪抑制技术结合gd-dtpa增强扫描,对提高乳腺病变的检出率很重要。
2.2.3 序列设计：本研究在注射对比剂前扫描1次，平扫结束后启动动态扫描序列，出第一幅图像开始注射对比剂，进行连续无间断扫描，增强扫描持续8分钟。注射对比剂后连续扫描，无时间间隔，可以更好地反映病变的动态强化特点，避免错过数据采集造成的对病灶强化曲线的错误估计。具体数据如方法中所述。
与钼靶摄影相比优势 mri无电离辐射，具有多方位，多参数成像特点，其良好的软组织分辨率，特别对孤立小病灶或多发病性及位于乳腺深部的病灶敏感性高；对比剂进行动态增强扫描，可反映病灶血流灌注情况，有利于对良、恶性病变的鉴别，极大提高了诊断的准确性；能准确估计病灶的大小、数目和边缘及胸壁受累情况，还可以同时观测双侧乳腺，避免漏诊，有时也可观察腋窝淋巴结转移情况，有利于乳腺癌的临床分期和制定治疗方案；对乳腺肿瘤的诊断准确率大大超过钼靶摄影，本组病例mri与钼靶确诊率分别为93.5%和64.5%，当然这其中与个别病例钼靶摄影仅照单侧乳腺有一定关系。同时mri还可评价硅胶置入后的情况。
总之，随着mri设备的普及，mri动态增强扫描在乳腺病人的检查中起到了越来越重要的作用，尤其是对钼靶检查有疑问的病例，mri能给出较准确的定性诊断。当然mri对钙化的显示明显不如钼靶，再者mri设备复杂，检查时间长，检查费用高，鉴于我国目前的社会经济状况，还不能把其作为乳腺检查的常规方法。我们相信，随着这些问题的解决，mri在乳腺疾病中的应用未来会一片光明。
【参考文献】
1. di vita g,milano s, patti r, et a1．cytokine modifications after ten-sion-free hernioplasty or open conventional inguinal hernia repair [j].am j surg，2001,181：487-491．
2. 黄永红,张惠霞,任学荣.乳腺钼靶x线片对乳腺病的诊断价值.罕少疾病杂志,2007,14(4).
3. 梁海毛,蔡曙耘,肖文依,等.乳腺癌钼靶x线与mri的对比研究.罕少疾病杂志,2008,15(4).
4. 赵红兰,刘颖,程丽,等.3.0t磁共振在乳腺成像中的应用.中国CT和MRI杂志,2009,7(1).
5. 郭勇,蔡幼铨. 乳腺良恶性肿瘤的mri鉴别诊断.中国医学影像学杂志，2004，12（2）：139-141.
6. kinkel k，helbich th．essorman lj，eta1．dynamic high-spatial-resolution mr imaging of suspicious breast lesions： diagnostic criteria and interobsorber variability．am j roentgeno1,2000,175：35.
7. 娄路馨，彰俊杰，时高峰. mr动态增强及减影成像对乳腺良恶性疾病的诊断价值. 临床放射学杂志,2007,26(2):148-152.
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