国产顺式阿曲库铵是阿曲库铵顺式旋光异构体，其主要药理作用与阿曲库铵相似，但其肌松效应和代谢方式比阿曲库铵约强3倍。因其能与运动终板的胆碱能受体竞争性结合，不释放组胺、以心血管反应影响轻微，代谢产物无毒性也无肌松效应，不产生蓄积效应，成为理想的麻醉用主流肌松药之一，现已逐渐代替阿曲库铵，安全用于临床[1]。胸科手术患者因其手术部位的特殊性，常规选择复合麻醉。复合麻醉能够将每种麻醉药物或麻醉技术的优点相结合，取长补短，减少使用单一药物时的大剂量化以及随之带来的副作用隐患，从而使得麻醉的安全性和可控性得以增强，提高了整个麻醉的质量，使患者能够平稳且安全的渡过围手术期[2]。复合麻醉常可分为全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉。全凭静脉麻醉的优点是起效快、效能强、患者依从性好，缺点是可控性差。吸入麻醉药的优点是在体内分解少，代谢大部分以原形从肺排出体外，因此可控性比静脉麻醉好[3]。但两种复合麻醉要使得手术时达到满意的肌松，都必须配合肌松剂的使用，因此手术结束时患者肌松剂的代谢及呼吸恢复时间长短在患者的整个复苏进程中就显得尤为关键。本文拟以丙泊酚+芬太尼+顺式阿曲库铵及七氟醚+芬太尼+顺式阿曲库铵为代表，观察国产顺式阿曲库铵在两种不同复合全麻中对胸科患者术后苏醒、自主呼吸、及肌张力恢复的影响，以便为临床提供更多的帮助，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年7-12月于笔者所在医院择期行经胸食管癌根治术的72例患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄52～74岁，体重指数18～24 kg/m2。术前肝功能、肾功能正常，无电解质代谢异常，无神经肌肉疾病家族史，全部患者近6个月内均无使用影响神经肌肉传导的药物史。采用随机数字表法将其分为丙泊酚组（Ⅰ组）和七氟醚组（Ⅱ组），各36例。本研究得到本院医学伦理委员会审核并批准，全部患者及家属知情同意并签署知情同意书。两组患者性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者皆作常规术前准备。术前30 min肌注鲁米娜、长托宁。进入手术室后常规监测脉搏氧饱和度、心电图、呼气末CO2分压，行桡动脉及中心静脉穿刺。开放上肢浅静脉通道后，给予咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg。待患者入睡后使用TOF刺激仪确定T 1100%基值。再予以丙泊酚1 mg/kg、司可林1.5～2 mg/kg诱导，插入双腔支气管导管。采用改良听诊法确认支气管导管位置正确后，使用“欧美达”麻醉机维持机械通气，吸入氧流量2 L/min[4]。待患者的T1值恢复至对照值100%并稳定5 min后，丙泊酚组采用双通道微量泵（WZS-50F6）靶控输入丙泊酚16～22 ml/h（200 mg/20 ml）；七氟醚组采用七氟醚（江苏恒瑞公司）吸入，初始浓度3%～4%，调整吸入浓度并使呼气末七氟醚浓度稳定于1～1.3 MAC。两组均给予静脉注入国产顺式阿曲库铵0.5 mg/kg，观察并记录各组肌松起效时间、无反应时间和TOFr恢复25%时间。术中间断推注芬太尼2 μg/kg，维持BIS 40～60，保持麻醉深度稳定。适当使用活血管药物（硝酸甘油、艾司洛尔、麻黄素、去甲肾上腺素等），维持有创动脉血压波动不超过基值30%。术毕停用丙泊酚及七氟醚。记录各组追加国产顺式阿曲库存铵的间隔时间、恢复指数及停药至拔除双腔支气管导管的时间。
1.3 观察指标
术中连续监测脉搏氧饱和度、心电图、呼气末CO2分压、呼气末七氟醚浓度、有创动脉压、BIS指数。使用TOF-Watch SX肌松监测仪观察拇内收肌收缩反应，记录国产顺式阿曲库铵的起效时间（注药开始至TOFr=0的时间）、无反应时间（T1=0的持续时间）、临床时效（TOFr恢复到25%的时间）及恢复指数（T1从25%～75%的时间）等指标[5]。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Ⅱ组各次追加药物时间间隔明显比Ⅰ组延长，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。两组间肌松起效时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ组肌松无反应时间、TOFr恢复到25%的时间、恢复指数、拔管时间明显比Ⅰ组延长，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
吸入全麻药麻醉效能达到一定强度即能产生肌松，其与非去极化肌松药合用时，可以使肌松药的时效延长，且其相互间存在着一定的量效关系。随着吸入时间延长和药物浓度的增加，增强肌松药的作用也逐渐加大[6]。吸入全麻药增强肌松药效果的作用机制比较复杂，相关学者研究表明其可能是通过中枢神经的抑制作用，降低接头后膜对去极化作用的敏感性以及作用和接头后膜以外的肌纤维而起作用，其受体具有饱和效应且吸入麻醉药在神经肌[第一论文网提供论文写作和写作论文的服务，欢迎光临]肉组织中达到平衡至少要1～2 h[7-8]。在本研究中，七氟醚组在第4次追加顺式阿曲库存铵后，追加间隔时间不再延长，可能与吸入麻醉药在神经肌肉中浓度达到饱和有关。而本研究中七氟醚组在无反应时间、TOFr恢复到25%时间比丙泊酚组明显延长也正可能是吸入全麻药增强肌松药效能的结果。吸入复合麻醉时患者的复苏与吸入麻药的排出时间密切相关。麻醉时间较长的患者，其肌肉组织、脂肪组织等慢摄取组织内血药浓度与肺泡内相近，在复苏时，这些慢摄取组织中的麻药就会缓慢释放较多的麻药入血，使恢复时间延长[9-10]。本研究所选取病例为中长手术时间的食管癌手术，也由此观测到，七氟醚组在恢复指数及拔管时间上都比丙泊酚组明显延长。因此，在实际临床工作中，可利用国产顺式阿曲库铵在胸科等中长时间手术中，复合吸入全麻时其肌松效应呈时间依赖性增强这一特性，根据患者及手术情况，适当调整国产顺式阿曲库铵的用药量及追加给药时间，为临床合理用药提供参考。
参考文献
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管导管定位准确性中的应用[J].中国社区医师，2008，12（4）：137-139.[5]朱少敏，刘庆.肌松药监测的临床进展[J].西南军医，2011，13（6）：1096-1099.
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