【摘要】 目的 分析和探讨平阳霉素碘化油乳剂（PLE）超选择肝段动脉栓塞在肝血管瘤介入治疗中的临床疗效。方法 57例肝血管瘤患者进行超选择动脉栓塞治疗， 其中41例运用 PLE联合聚乙烯醇颗粒进行栓塞治疗作为B组， 16例选用超液态碘化油（LE）、适量造影剂联合聚乙烯醇颗粒制成乳剂进行栓塞作为A组， 术后 3～12个月观察碘油沉积、肿瘤大小变化及并发症的发生情况。结果 所有患者术前肝动脉造影显示供血动脉轻度增粗， 瘤体较大时可有受压移位征象。动脉早期血窦显影， 血窦染色常维持到肝实质后期， 持续不退， 为“早出晚归”表现。栓塞后肿瘤内碘油沉积良好， 造影复查血管瘤染色缺如， 供血血管消失。两组患者第1次栓塞后 12 个月复查疗效比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 平阳霉素碘化油乳剂联合聚乙烯醇颗粒动脉栓塞治疗肝血管瘤是一种疗效肯定、安全理想的治疗方法。
【关键词】 肝血管瘤；平阳霉素；栓塞；碘化油
DOI：.11-5547/r.2015.14.002
Clinical analysis of interventional embolization in the treatment of 57 hepatic hemangioma cases ZHU Hai-tao， LI Xiao-guang， MA Qiang， et al. Department of Intervention， Shandong Zoucheng City People’s Hospital， Zoucheng 273500， China
【Abstract】 Objective To analyze and investigate the clinical effect by Pingyangmycin lipiodol emulsion （PLE） super choice hepatic artery embolization in interventional treatment of hepatic hemangioma. Methods Super choice hepatic artery embolization treatment was applied for 57 hepatic hemangioma patients. 41 case among them as group B received PLE combined with polyvinyl alcohol granule for embolization treatment， and the other 16 cases as group A received LE， contrast medium combined with polyvinyl alcohol granule for mixed emulsion in embolization treatment. In 3～12 months after operation， deposition of lipiodol， changes of tumor size and complications condition were observed. Results All the patients had mild thickening in feeding artery shown by preoperative hepatic angiography， and they might have compression displacement signs due to big tumor size. Early artery blood sinus angiography showed that blood sinus dye lasted till late stage of liver parenchyma， with the manifestation of “early leave and late return”. After embolization， deposition of lipiodol in tumor was good. Angiography reexamination showed absence of hemangioma dye and disappearance of feeding artery. Comparison between curative effects between the two groups in 12 months after operation showed a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Combination of Pingyangmycin lipiodol emulsion and polyvinyl alcohol granule is an ideal treatment method with precise effect in treating hepatic hemangioma by embolization.
【Key words】 Hepatic hemangioma； Pingyangmycin； Embolization； Lipiodol
肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤（hepatic cavernous hemangioma）， 以前报道多数采用无水酒精、明胶海绵颗粒及聚乙烯醇（PVA）作为栓塞剂。平阳霉素为国产抗肿瘤抗生素， 临床应用发现其对血管内皮细胞有抑制和破坏作用。作者对本院57例肝血管瘤患者进行动脉栓塞治疗对照分析， 采用平阳霉素碘化油乳剂（pingyangmycin lipiodol emulsion， PLE）对41例肝海绵状血管瘤行血管内栓塞治疗取得了较好疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组选取肝血管瘤患者57例， 男35例， 女22例， 年龄23～72岁， 平均年龄49.5岁。主要症状为右上腹疼痛、右上腹肿块等， 病史约5个月～13年。所有病例均经彩超、CT平扫加增强及磁共振成像（MRI）平扫加增强检查明确诊断。瘤体最大直径5～16 cm， 单发肿块型39例（肝右叶5例， 左叶3例）， 多发结节型18例（肝左右叶多发）。其中41例运用 PLE联合聚乙烯醇颗粒进行栓塞治疗作为B组， 16例选用超液态碘化油（LE）、适量造影剂联合聚乙烯醇颗粒制成乳剂进行栓塞的患者作为A组。两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法与步骤 ①介入术前常规血常规、肝肾功能检查， 腹部彩超、CT及MRI明确肿瘤大小、分布、范围、血供。②所有患者随机分为两组： A组16例： 选用超液化碘化油 5～16 ml与少量造影剂及10～20 mg聚乙烯醇颗粒（350～510 μm）混合制成碘化油乳剂。B组41例： 将平阳霉素 6～16 mg溶于2%的利多卡因3～5 ml中， 再与碘化油5～20 ml按1∶1比例并10～20 mg聚乙烯醇颗粒充分混合制成碘化油乳剂。两组均超选择进入肝段动脉缓慢推注直至瘤区碘油明显沉积， 血流阻断 。③全部选用5F RH导管及波士顿微导管。造影明确血管瘤分布、供血血管， 微导管尽可能超选进入供血动脉， 夹心法栓塞时尽量使碘化油乳剂完全充填瘤区， 注入速度1.0～1.5 ml/s， 栓塞剂用量5～16 ml（平均7.6 ml）。3例肝左右叶多发者相隔3～6个月行二次栓塞术。栓塞后20 min重复造影， 观察肿瘤栓塞情况。所有栓塞病例于术后3个月～1年行超声、CT复查进行随访。
1. 3 观察指标 ①两组栓塞前后肿瘤大小变化。②临床症状、体征缓解情况。③有无严重副反应及并发症。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 血管造影表现 分析超声、CT及血管造影， 判断肿瘤血供。49例肝海绵状血管瘤显示肝动脉左右分支供血， 另有2例膈动脉， 6例肠系膜上动脉分支 供血。动脉期见供血动脉分支轻度增粗， 动脉早期血窦显影， 呈团状改变的爆米花样血管池、血管湖， 血窦染色常维持到肝实质后期， 持续不退， 为“早出晚归”表现。无门静脉显影。
2. 2 栓塞后结果分析 根据世界卫生组织（WHO） 制定的肿瘤疗效评价标准， 按栓塞治疗后瘤体最大直径及最大垂直径乘积的不同， 缩小程度分为以下3种情况。见表1。
2. 3 临床并发症观察 所有病例术后均出现不同程度恶心、呕吐、左上腹疼痛及发烧等栓塞后综合征， 严重并发症胆囊坏死、肝脓肿、血管瘤破裂、胆管坏死炎症并未发生。术前16例有症状患者介入术后6个月， 右上腹痛明显减轻或消失。术前9例感觉肝区肿块者术后1年复查， 右上腹未触及明显肿块。
3 讨论
肝海绵状血管瘤是一种比较常见的肝脏良性肿瘤， 起病隐匿， 常因超声体检时发现。部分有上腹部不适或疼痛， 巨大者可在右上腹或剑突下触及肿块。可发生于任何年龄， 大多在30～60岁。多数认为是一种先天性肝血管畸形， 随着年龄和内分泌因素的变化， 可逐渐增大， 但增长缓慢， 并有一定自限倾向， 可单发或多发， 其组织学表现为扩张血管、窦腔构成， 内膜为单层幼稚血管内皮细胞， 管壁缺乏肌层及弹力层， 无神经调节作用。
典型肝海绵状血管瘤超声、CT及MRI均有特征性征象， 诊断多不困难。对于不典型肝海绵状血管瘤者， 肝动脉造影具有重要的诊断价值。主要表现为：①供血动脉轻度增粗， 瘤体较大时可有受压移位征象。②动脉早期血窦显影， 表现为点状、团状造影剂浓染。③随时间延长， 造影剂渐变淡， 并向中心扩散， 一般无门静脉异常显影。④血窦染色常维持到肝实质后期（约10～15 s）， 持续不退， 为“早出晚归”表现。
对于肝海绵状血管瘤， 经肝动脉栓塞治疗常使用无水酒精碘化油乳剂、聚乙烯醇及明胶海绵颗粒， 无水酒精作为强效、快速栓塞剂， 可进入到毛细血管水平， 引起血管内皮严重破坏， 组织蛋白凝固坏死， 易造成肝功能较大损害及反流性误栓。灌注速度不均衡， 更易造成血管瘤栓塞不均匀， 引起较小病灶未全栓塞。平阳霉素为温和血管硬化剂， 可引起毛细血管坏死、退变， 血管通透性增加、蛋白渗出、血管周围水肿， 称之为袪血管作用。作者认为平阳霉素碘化油乳剂是通过平阳霉素的袪血管作用及碘化油在肿瘤血管中选择性沉积特性叠加， 使平阳霉素在肿瘤局部形成高度浓集并缓慢释放， 从而完全发挥其袪血管作用， 破坏肿瘤血窦窦腔， 逐步使肿瘤纤维化皱缩而达到治疗目的。平阳霉素栓塞作用较为平缓， 呈相对渐进性发展， 具有较好的安全性， 一般不会造成明显肝脏损害及误栓。联合聚乙烯醇颗粒， 能加强栓塞强度， 造成永久性栓塞。
本研究分A、B两组进行对照研究并分析， 说明平阳霉素袪血管作用在栓塞治疗中起到相当明显作用。平阳霉素是由平阳链球菌产生的抗肿瘤抗生素， 是一种血管硬化剂， 平阳霉素与碘油混合成乳剂注入肿瘤血管后， 可造成血窦管内皮坏死和血栓形成， 闭塞血管促使血管瘤纤维化， 防止破裂出血， 分子水平上平阳霉素通过使氧分子转化成氧自由基， 使DNA单链断裂， 阻止DNA复制， 从而达到治疗目的， 且平阳霉素在正常组织内易被水解酶分解失活， 对骨髓和免疫的抑制作用均小， 胃肠道反应不严重。聚乙烯醇颗粒可栓塞血管瘤供血动脉主干， 防止血液对乳剂的冲洗， 使超液化碘油和平阳霉素混合乳剂在瘤血管床内滞留较长时间， 同时运用这两种栓塞剂对血管瘤的治疗效果会更好。因此作者认为， 利用平阳霉素碘化油乳剂治疗肝海绵状血管瘤不失为一种安全、有效、方便的治疗手段。经导管栓塞时应尽量超选择插管， 采用微导管进入肝段及分支血管， 目的是更准确有效栓塞肿瘤而保护正常肝组织， 达到完全栓塞减少复发的效果。
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