H型高血压，是指伴有同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）升高的原发性高血压。高血压及高同型半胱氨酸血症均为冠心病的危险因素，二者同时存在时是否对冠心病的发生存在交互作用？H型高血压与冠脉病变严重程度关系如何？本研究以临床拟诊为冠心病而行冠状动脉造影检查的277例住院患者为研究对象，探讨H型高血压与冠心病发生和发展的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2011年3月～ 2012年2月在我院心内科住院拟诊冠心病而行冠脉造影检查患者277例。其中排除合并严重肝肾功能不全、严重感染、恶性肿瘤、免疫系统疾病、甲状腺疾病、血液系统疾病等患者。
1.2 方法
1.2.1 临床资料采集及生化指标的测定
入院后采集临床资料包括：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史，测量身高、体重、血压，计算体重指数（BMI）等。空腹8～14 h后检测同型半胱氨酸、空腹血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）等。
1.2.2 危险因素确定
（1）高血压病诊断采用中国高血压防治指南2010诊断标准。（2）2型糖尿病诊断采用美国糖尿病协会标准。（3）吸烟：吸烟史≥1年。（4）BMI超标：BMI≥24 kg/m2。（5）血脂总胆固醇>5.20 mmol/L、甘油三酯>1.70 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇>3.12 mmol/L 为升高，高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L为降低。（6）高同型半胱氨酸血症：血浆 Hcy水平大于10 μmol/L即为高同型半胱氨酸血症。
1.2.3 冠脉造影及其结果分析
冠状动脉造影检查由心内科专业医师操作完成，常规经股动脉或桡动脉途径入路。左冠状动脉至少投照4个体位，右冠状动脉至少投照 2 个体位，必要时加其他体位至冠状动脉各段能够充分显示。结果评定标准：（1）根据美国心脏病协会标准：冠状动脉狭窄 ≥50%且累及主要冠状动脉支即诊断为冠心病。（2）采用Gensini积分系统对每支血管病变程度进行定量评定：冠状动脉管腔狭窄≤25%记1分，26%～50%记2分，51%～75%记4分，76%～90%记8分，91%～99%记16分，100%记32分；同一支血管的不同节段，其病变程度的评分等于上述记分乘以病变所在节段的系数：左主干系数为5；前降支近端为2.5，中段为15，远端及第一对角支均为1，回旋支近端为2.5，远端为1，钝圆支为1；右冠脉近端中段及远端均为1；后降支为1，左室后侧支为0.5。同一支血管多处狭窄病变，则将每一病变的评分累积相加。
1.2.4 分组情况
（1）根据冠脉造影结果将277例患者分为两组：冠心病组（n=199），即冠状动脉狭窄≥50%且累及主要冠状动脉支者；对照组（n=78），即冠状动脉管腔无狭窄或管腔狭窄<50%者。比较两组之间的危险因素，并对冠心病的危险因素进行Logistic回归分析。（2）根据有无高血压和高同型半胱氨酸血症将277例患者分为四组：H型高血压组（n=142）：既有高血压病又有高同型半胱氨酸血症者；单纯高血压组（n=69）：仅有高血压病，而无高同型半胱氨酸血症者；高同型半胱氨酸血症组（n=37）：仅有高同型半胱氨酸血症，而无高血压病者；对照组（n=29）：既无高血压病又无高同型半胱氨酸血症者。各组间年龄、性别、体重指数、血脂水平差异无统计学意义（P>005）。采用Gensini积分系统对冠脉病变程度进行定量评分，并比较各组Gensini积分。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，采用Logistic回归分析筛选冠心病的独立危险因素。正态分布的计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组危险因素的比较
冠心病组高血压病、糖尿病、吸烟例数、同型半胱氨酸水平均明显高于非冠心病组，差异均有统计学意义 （P<005或0.01）；两组间年龄、体重指数、血脂水平比较差异均无统计学意义（P>005）。见表1、表2。
2.2 冠心病危险因素多因素分析
Logistic 多因素回归分析提示：性别、高血压、糖尿病、高Hcy血症、吸烟是冠心病的独立危险因素。见表3。
2.3 高血压和Hcy的交互作用分析
调整混杂因素前，高血压和Hcy存在交互作用（OR=2.795，P=0.000），用多元非条件Logistic回归调整性别、糖尿病、吸烟等混杂因素后，两者之间的交互作用仍具有统计学意义（OR=4.027，P=0.000）。见表4。
2.4 不同组别Gensini积分的比较
H型高血压组、单纯高血压组、单纯高Hcy组Gensini积分均明显高于对照组（P<001），H型高血压组Gensini积分明显高于单纯高血压组和单纯高Hcy组，差异均有统计学意义（P<005或0.01），单纯高血压组和单纯高Hcy组Gensini积分差异无统计学意义（P>005）。见表5。
3 讨论
既往研究表明高血压患者患冠心病的危险是血压正常者的2～5倍，且高血压冠心病严重程度与血压升高的程度呈正相关，二者之间存在剂量反应关系，即血压水平越高，冠脉病变程度越重，相应的冠心病事件发生率也越高。而收缩压每降低10～14 mmHg或/和舒张压每降低5～6 mmHg，冠心病危险减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。本研究显示高血压是冠心病的独立危险因素，OR值为5495（P=0.001），提示高血压患者发生冠心病概率约为非高血压患者的5.495倍。单纯高血压组患者冠脉病变Gensini积分较对照组高，提示高血压与冠脉病变严重程度密切相关，与既往研究相似。
本研究还显示高同型半胱氨酸血症也是冠心病的独立危险因素，其OR值为3.972（P=0.021）。单纯高Hcy组患者冠脉病变Gensini积分较对照组高，提示高血压与冠脉病变严重程度密切相关。以往研究也表明血浆Hcy 水平与冠状动脉病变程度有关。一项纳入 27个研究的荟萃分析显示，Hcy每增高 5 μmol/L ，冠心病的风险增高60%（OR=1.6，95% CI 1.3～1.9），效果与0.5 mmol/L总胆固醇增高相当；Danesh等随后报告了5 μmol/L的血浆Hcy水平增高在回顾性研究中与60%的冠心病风险增高（OR=1.6，95% CI 1.4～1.7）有关， 而在前瞻性研究中仅与30%的冠心病风险增高（OR=1.3，95% CI 1.1～15）有关， Hcy每降低3 μmol/L可降低缺血性心脏病风险约16%。
H型高血压的命名强调了高血压与高同型半胱氨酸血症的双重危害。Graham 等的大样本流行病学研究显示，H型高血压患者心脑血管事件发生率比单纯高血压患者高出约5倍，较正常人高出25～30 倍，证实了H型高血压患者的高血压和高Hcy血症两种危险因素在导致心脑血管事件上存在明显的协同作用。国内安徽医科大学安徽省生物医学研究所与北京大学第一医院的研究结果显示，血压与 Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至12.1倍。但H型高血压与冠心病发生及冠脉病变严重程度的关系目前尚未见明确报道。本研究结果显示，高血压和高同型半胱氨酸血症对冠心病的发生存在交互作用，用非条件Logistic回归调整性别、糖尿病、吸烟等混杂因素后，两者之间的交互作用仍具有统计学意义，提示高血压和高同型半胱氨酸血症对冠心病的发生、发展存在着协同作用，即H型高血压是冠心病的独立危险因素。H型高血压组Gensini积分明显高于单纯高血压组、单纯Hcy组和对照组，提示H型高血压与冠脉病变严重程度密切相关。
可见，H型高血压有效控制对预防冠心病的发生、发展具有重要的意义，降压、降同型半胱氨酸双管齐下对冠心病的防治有积极作用。但H型高血压影响冠心病的发生、发展的机制尚未完全明确，仍需要进一步研究。
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