【摘要】 目的 观察自体髂骨重建胫骨外侧平台陈旧性骨折，用髂骨内板替代胫骨外侧平台关节面的疗效。方法 选择胫骨外侧平台陈旧性骨折，关节软骨塌陷、损坏，胫骨外侧平台增宽、股胫关节对合不良，青壮年患者。用手术方法切开复位，环行或楔行切除骨折部位塌陷破坏的软骨组织(已无正常软骨)，按所需形状在髂嵴前部切取同等大小髂骨全板，以略呈凹陷的内板替代软骨面植入缺损区。克氏针、松质骨螺钉、AO支撑钢板固定。术后早期功能锻炼。结果 用此法治疗32例患者，按Rasmussen膝关节评价标准，优15例，良11例，中4例，差2例，优良率78%，取得较为满意的效果。 结论 用自体髂骨内板重建胫骨外侧平台陈旧性骨折的关节面，对青壮年患者，可以作为一种较为有效的治疗方法。
【关键词】 胫骨平台陈旧骨折;髂骨植骨
1 资料与方法
11 临床资料 本组32例，男23例，女9例。年龄18~45岁，平均374岁。影响陈旧骨折畸形愈合的原因其中有6例因严重皮肤挫伤失去了急诊手术的机会; 8例因在当地基层医院进行了简单的外固定支架固定，早期就负重活动，还有2例在门诊急诊漏诊，回家后直到膝盖感觉疼痛并发现外翻畸形进才来再次确诊; 有6次由于手术失败造成手术是在患者受伤时的6~32个星期实施。所有病例均合并发生外侧半月板损伤。没有发现临床检查及术中外侧副韧带和后交叉韧带损伤
12 手术方法 在膝关节外侧入路，探查半月板和交叉韧带损伤的情况。在本组病例中，有2例是半月板嵌入骨折断端，1例卡在骨髁间窝，其他都是严重的损伤，采取切除治疗方法。在完全露出胫骨外髁后发现塌陷区有软骨缺损,其程度不同; 确定初始骨折的大致位置,用骨凿凿开，把纤维组织和软骨缺损区域清除，当软骨缺损位于外侧平台的中心位置时，同时边缘完好时则给予环行切除若靠近胫骨髁的软骨也发生损伤，则再加上一个楔形切除术连同边缘一起切除。
在对侧髂前上棘近侧2~3 cm处切取同样形状及大小髂骨全板，如为环行则不包括髂嵴，而楔型骨块则包括髂嵴。以髂骨内板重建关节面，外板钻孔以利愈合。移植的髂骨高出周边软骨2 mm，用两枚克氏针固定，再以三枚65 mm松质骨螺钉成品字型固定，或者采用AO支撑钢板固定。患者术后带膝关节铰链的外固定支具固定患膝屈15°，次日行股四头肌主动收缩练习，第3天开如每天进行一次被动屈伸膝关节，3周开始行CPM锻炼。3个月后可在双拐保护下进行轻负重练习。
2 结果
本组病例均全部进行随访，时间约11个月至3年，平均时间为2年3个月。根据Rasmussen功能评分，总分30分，其中主诉占12分(包括疼痛、行走能力各占6分),体征占18分(伸直6分、膝关节活动范围6分、稳定性6分)。优：27~30分，良：20~26分，可：10~19分，差：10分。本组结果为优15例，良13例，可4例，差8例，优良率78%。
3 讨论
骨折后关节软骨损伤的修复与替代是目前临床仍未解决的一个难点。发生胫骨平台骨折后，容易发生创伤性关节炎,其主要原因是关节软骨的塌陷与损害、平台增宽使股胫关节出现对合不良［1］。有国外学者采取同种异体骨软骨移植对膝关节褪行性关节炎加以治疗，其中涉及胫骨平台骨折后软骨缺损治疗。但诸如感染、排异反应并发症的发生仍是临床十分棘手的问题［2，3］。采用自体骨移植修复关节内骨折的软骨损伤历史悠久，早在1952年，就有国外学者应用髌骨的外侧面重建外侧胫骨平台，术后获得无痛、稳定、功能满意的膝关节。1957年，用自体髂骨修复2例胫骨平台，临床效果较明显。国内李宜照［4］治疗胫骨平台粉碎骨折的优良率仅为65%，治疗方法采取的是带骨膜髂骨移植。
以上主要指对新鲜骨折的治疗，而应用自体骨移植修复软骨缺损的陈旧性骨折鲜有报道。膝关节置换和单髁置换的方式来解决这个问题是洽当的方法，但大多数人很难接受，且发生并发症的几率很高［5］。 本组患者都是青壮年，均为胫骨外侧平台陈旧骨折畸形愈合或愈合不良的情况，均具有外髁劈裂增宽、负重的中心区粉碎塌陷的特点，患侧膝关节疼痛，功能障碍程度各不相同。患者不同意关节置换术，只好采用自体髂骨重建术治疗。外科手术旨在恢复外侧平台的宽度，完全切除变性的软骨，植骨时注意要高出周围正常软骨2 mm以上。 以防日后的活动时再次发生塌陷，尤其是负重时更容易发生此类情况。为了加强周边松质骨尽早愈合，应在髂骨内板重建软骨面，外板多处钻孔。下方填充松质骨，用两根克氏针把植骨块固定。此时固定时与新鲜骨折比较起来较为容易，因此时陈旧骨折粉碎块已大部愈合，骨质量好时，可用65 mmAO松质骨加压螺钉固定。最好选用三根成三角形固定，以加强稳定性和可靠性。如骨质量不好，则选用AO支撑钢板固定术治疗以防止发生再次移位。术后带膝关节铰链外固定支具固定，在早期进行股四头肌收缩练习。第3天给患者换药时用轻手法被动活动膝关节1次，以后天天重复此活动1次。3周后，主动开始活动练习，同时辅以CPM机强化功能锻炼。在术后早期进有限被动活动关节，因为这时关节较为滑动，要防止关节粘连而又不会过多干扰骨折部。否则，发生关节粘连后再进行活动练习的话，会由于力的过多集中在骨折部位而可能产生内固定松动。在术后3个月，可用双拐逐步练习其，逐渐持重，何时弃拐时间要根据X光片复查确定。
参 考 文 献
［1］ Rasmussen PS Tibial nolylar fracture:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment J Bone Surg(AM),1973,55:13311350.
［2］ Lord CF, Gebhardt Mom ford WW, et al Infection in bone allograft, incidence, nature and treatment J Bone Joint Surg(AM),1988,70A:369.
［3］ 黄立新.同种骨缺损20例疗效观察.苏州医学院学报，2000,20(7).
［4］ 李宜照.带骨膜移植内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折20例.中华创伤杂志，2000，16：22.
［5］ 吕厚山.人工关节学.北京：科学出版社,1998：399.
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