作者简介：李 坤（1973-），男，广东省兴宁县人，主治医师。肢体淋巴性水肿在临床比较常见，临床表现有不同程度水肿、疼痛等症状[1，2]。肢体淋巴性水肿的临床症状及体征无特异性，而且缺乏实验室检查确诊证据，临床上如需确诊需进行淋巴管造影，但该方法属有创检查，困难且耗时，MRI检查价格昂贵，临床推广比较困难[3，4]。笔者利用高频超声检查肢体淋巴性水肿患者，以探讨肢体淋巴性水肿的声像图特征及彩色多普勒表现。现将2007年1月～2012年6月收集的13例肢体淋巴性水肿患者的声像图特点，总结分析如下。
资料和方法 1.临床资料 本组13例均为我院门诊和住院病人，男6例，女7例，年龄17～63岁。临床表现为局部肢体肿胀，多为单侧，指压非凹陷性9例，凹陷性4例，临床拟诊丹毒或蜂窝组织炎，并排除肢体深静脉血栓病变而行超声检查，无一例临床首诊肢体淋巴性水肿。其中4例在外院行淋巴管造影确诊，4例行MRI检查诊断为淋巴性水肿，所有病例经超声定性后指导临床治疗，疗效满意。
2.检测仪器 采用西门子G50和西门子X150型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6.5～10 MHz。
3.检查方法 病人体位无特殊要求，以方便超声检查为宜，通常取仰卧位和俯卧位，检查时利用高频超声在肢体肿胀部位观察皮肤及皮下组织的回声改变，测量病变处表皮至深筋膜层厚度，并与健侧对比，同时检查患侧肢体静脉，以排除静脉性水肿，并结合临床和实验室检查，排除心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿和低蛋白性水肿等其他原因引起的肢体肿胀，必要时使用彩色多普勒技术进一步鉴别诊断。
结 果 1.声像图特征 高频超声下，肿胀部位的皮下组织尤其脂肪层明显增厚，回声增强。早期脂肪层无明显变化，随着病情迁延，脂肪层显示模糊，呈云雾状或絮状，回声增强，脂肪层内见不规则分布的扭曲、迷路状的低回声或无回声带，内径可达0.4 cm以上，呈现特征性的“龟背裂隙状”改变，严重者似曝晒后的“干凅裂缝”状；深筋膜层增厚，透声降低，肌层组织结构模糊，肌纹理紊乱；脂肪与肌层交界处可见与肢体平行走向的长条状粗细不一的扩张管腔，部分呈串珠状，CDFI示急性期血流较为丰富，频谱显示动脉频谱，亚急性期及慢性期血流稀少，多呈低速静脉频谱（见封三图1）。探头加压增厚组织变化不明显。本组13例中有7例出现引流区淋巴结反应增生性肿大，CDFI示淋巴门型血流。
2.病因 本组病例中，4例有丹毒反复发作史，2例反复足癣发作史，1例为左侧胫腓骨骨折术后愈合不良出现溃疡，1例为糖尿病足部溃疡，1例合并右侧下肢深静脉血栓，其它4例超声及临床检查未发现原发病灶，考虑淋巴管炎性阻塞。
讨 论 淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成，淋巴管道分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管四级[1，2]。毛细淋巴管是淋巴管道的起始部，位于组织间隙内，向深部伸入皮下脂肪层呈扭曲、迷路样分布。淋巴管由毛细淋巴管汇集而成，在全身各处广泛分布，在向心回流中逐渐汇合形成较粗大的淋巴干，最终经胸导管或右淋巴导管回流到腔静脉[4，5]。由于各种原因引起的淋巴管损伤或淋巴管梗阻或发育不全，都会造成淋巴液回流不畅或受阻，进而在组织间隙中产生水肿[1，2]。毛细淋巴管比毛细血管的通透性大，蛋白质、异物和细菌等大分子物质容易进入毛细淋巴管。由于静止状态中的淋巴液的蛋白含量较高，可形成对组织的刺激，从而引起纤维结缔组织增生[6]。久之，皮内和皮下组织中产生大量的纤维组织，淋巴管的损害也进一步加重。临床上表现为皮肤逐渐变厚，皮肤表面角化粗糙，坚硬如象皮，甚至出现疣状的增生物、裂纹和溃疡，严重者形成典型的“象皮肿”。
各种病因引起淋巴管梗阻时出现的肢体淋巴性水肿，在临床上定性诊断有一定难度，临床医生对其认识不足，易误诊为深静脉血栓，延误治疗，本组病例无一例首诊为淋巴性水肿。淋巴管造影检查是诊断淋巴性水肿的最有效的手段之一，但操作难度大、失败率高，还可同时造成不同程度的淋巴管损害的并发症，患者难以接受。近年MRI的应用为淋巴性水肿的诊断提供多了一种无创检查的手段，但在基层医院难于开展，且价格昂贵[1，4]。高频超声作为一种无创伤检查途径，其分辨率高，能实时观察皮肤表皮、真皮及皮下组织、深筋膜及肌层的细微结构变化，收费低廉，易于开展。笔者对临床确诊的13例肢体淋巴性水肿患者进行回顾性研究，发现此病有特征性的超声声像图表现，并与淋巴管造影和MRI检查完全一致，超声声像图特征如下：①肿胀部位的皮下组织尤其脂肪层明显增厚，回声增强，呈云雾状或絮状，脂肪层内见不规则分布的扭曲、迷路状的低回声或无回声带，内径可达0.4 cm以上，呈现特征性的“龟背裂隙状”改变，严重者似曝晒后的“干凅裂缝”状。②深筋膜层增厚，透声降低，肌层组织结构模糊，肌纹理紊乱；脂肪与肌层交界处可见与肢体平行走向的长条状粗细不一的扩张管腔，部分呈串珠状。③CDFI示急性期血流较为丰富，频谱显示动脉频谱，亚急性期及慢性期血流稀少，多呈低速静脉频谱。④患者肢体引流区淋巴结呈反应性增大。⑤超声进一步检查可与其他原因引起的水肿进行鉴别诊断。
高频超声联合彩色多普勒在肢体淋巴性水肿有特征性的声像图改变，对指导临床诊断和治疗有重要的应用价值。
参考文献[1]周黎丽，张晓生.肢体淋巴水肿的超声诊断[J].中国超声医学杂志，2003，19（3）：218219.
[2]武心萍，陆 军，周光礼. 超声检查在四肢淋巴性水肿病变诊断中的研究[J].中国医学影像技术，2000，16（8）：685.
[3]金 轶，朱 昊.下肢淋巴水肿的超声诊断[J].现代中西医结合杂志，2007，16（36）：5487，5489.
[4]欧明辉，小 虎. 淋巴水肿的诊断方法现状[J].国外医学外科学分册，2005，32（1）：46.
[5]韩晓玲，谢永高，邓晓丹.高频彩色超声声像图对肢体淋巴水肿的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2011，19（5）：355357.
[6]刘 明，张 玥，程志新，等.彩色多普勒超声对肢体淋巴水肿分级诊断的价值[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16（2）：180182.
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