慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一种以气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，发病率及病死率高。COPD急性加重期（acute exacerbation， AECOPD）可导致肺功能的迅速恶化，住院治疗费用占整个疾病花费一半以上，给家庭和社会带来巨大的经济负担［1］。下呼吸道细菌感染在AECOPD中的作用已得到证实。降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体激素，健康人血清中含量极低，作为一种全身炎症反应的指标，与感染和脓毒症的相关性很好，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层和预后评估［2-3］。然而，评价PCT与AECOPD患者预后方面的研究极少。急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分系统（APACHE Ⅱ）是目前世界范围内普遍应用的危重症患者评分系统［4］。因此，本研究将AECOPD患者基于APACHE Ⅱ进行分组，检测其血清PCT、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞计数（WBC）和血乳酸水平，研究各组间差异，探讨PCT与APACHE Ⅱ及各指标的相关性及评估预后的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月至2011年12月入住北京大学第三医院急诊科的AECOPD患者88例为研究对象，其中男性53例，女性35例；年龄 （77.9±7.3）岁。存活74例，年龄（77.6±7.4）岁；死亡14例，年龄（79.6±6.5）岁。AECOPD诊断符合2007年中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》诊断标准［5］。排除标准：合并肺栓塞、充血性心力衰竭、气胸、慢性肾衰竭长期透析、入选前4周内应用过抗生素、呼吸系统以外的部位存在细菌感染，住院时间不足24 h者。研究期间多次住院患者仅收集第1次住院数据。全部研究对象均获知情同意。
1.2 研究方法
采用前瞻性设计。根据患者入院后24 h内临床表现最严重时的实验室资料进行APACHEⅡ评分，并根据APACHEⅡ评分将患者分为3组：APACHEⅡ评分>20分为高危组；APACHEⅡ评分10～20分为中危组；APACHEⅡ评分<10分为低危组。所有患者入院后24 h内采静脉血检测PCT、hs-CRP、WBC和血乳酸，比较各组间的差异，并研究PCT与APACHEⅡ评分、hs-CRP、WBC和血乳酸之间的相关性是否存在差异；将患者分为存活组与死亡组，比较两组间上述各指标的差异。
1.3 实验室检测
血清PCT测定，采静脉血4 ml，2000 r/min离心15 min，分离血清，置于-20 ℃冰箱中保存待测，采用免疫发光法测定，试剂盒由德国BRAHMS公司提供，严格按说明书操作。hs-CRP采用免疫比浊法测定。 WBC、乳酸由检验科自动分析仪检测。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料行正态分布检验，符合正态分布资料以均值±标准差（x±s）表示， APACHE Ⅱ分组比较采用单因素方差分析，预后分组比较采用成组t检验；非正态分布资料以中位数M（P25，P75）表示，APACHE Ⅱ分组比较采用秩和检验、预后分组比较采用Mann-Whitney U 检验。对PCT分别与APACHE Ⅱ评分、hs-CRP、WBC及乳酸进行Spearman相关分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
AECOPD患者共88例，根据APACHEⅡ评分，分为高危组17例，中危组60例，低危组11例；根据预后，分为存活组74例，死亡组14例。各组患者在性别、年龄、住院天数等方面差异无统计学意义（P>0.05）。机械通气65例，其中有创通气20例、无创通气45例。
2.2 高危组、中危组、低危组患者血清PCT、hs-CRP、WBC和乳酸的比较
PCT在3组间的差异具有统计学意义（P<0.01），组间比较高危组PCT为（0.60±0.32） ng/ml，高于中危组（0.36±0.23）ng/ml（P<0.01）和低危组（0.24±0.19） ng/ml（P<0.01）。中危组和低危组PCT差异无统计学意义（P=0.14）。hs-CRP在3组间的差异具有统计学意义（P=0.046），高危组hs-CRP为36.88（10.14， 47.16） mg/L，高于中危组15.00（3.64，30.33） mg/L和低危组14.77（4.35，15.80） mg/L。WBC在3组间的差异具有统计学意义（P=0.005），组间比较高危组WBC（11.26±4.53） ×109 L-1高于中危组（8.24±3.32）×109 L-1（P=0.002），但高危组与低危组及中危组与低危组之间差异无统计学意义（P=0.486；P=0.075）。乳酸在三组间的差异无统计学意义（P=0.057），但高危组乳酸（1.31±0.70）mmol/L高于中危组（0.96±0.52）mmol/L（P=0.019）。见表1。
2.3 血清PCT与APACHEⅡ评分、hs-CRP、 WBC及乳酸的相关性分析
PCT与APACHEⅡ评分和hs-CRP明显相关，相关系数分别为0.369和0.282，差异具有统计学意义（P<0.01）；PCT与WBC和乳酸相关分析显示差异无统计学意义（相关系数分别为-0.037和-0.078，P=0.733和P=0.468）。
2.4 存活组与死亡组各指标的比较
死亡组的PCT、APACHEⅡ评分、hs-CRP和乳酸均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.01）。死亡组与存活组的WBC差异无统计学意义（P=0.112），见表2。
3 讨论
PCT 是降钙素的前肽，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 000的糖蛋白。正常生理状态下，由甲状腺C细胞产生，健康人血中PCT 质量浓度极低（< 0.1 ng /ml）。内毒素和细胞因子可以刺激、诱导PCT 的释放，当发生细菌感染和脓毒症等异常情况时，大部分由甲状腺以外的组织产生，PCT水平显著升高。室温下PCT体内外稳定性好，不被降解，不受体内激素水平的影响，且易被快速检测，故目前通常用它作为脓毒症的诊断生物学指标之一［6］。降钙素原急诊临床应用专家共识组在呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议中，将PCT>0.5 ng /ml作为很可能存在需要治疗的细菌感染并强烈建议使用抗生素［2］。Christ-Crain等［7］将下呼吸道感染患者（包括AECOPD患者）分为PCT指导治疗组（仅根据血清PCT质量浓度决定是否使用抗生素）和经验治疗组，结果显示，PCT指导治疗组使用抗生素的比例低于经验治疗组，而两组患者的预后差异无统计学意义。龙威等［8］的类似研究中也发现PCT指导治疗组的抗生素费用、住院费用和抗生素使用率均低于常规治疗组，而短期预后没有明显差异。以上这些都肯定了PCT在诊断和治疗下呼吸道细菌感染中的作用。常春等［9］的研究显示，尽管低于0.5 μg/L，但与稳定期
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相比，有细菌感染的急性加重期COPD患者血清PCT水平显著升高，提示AECOPD患者血清PCT水平升高与细菌感染有关。Rammaert等［10］的研究提示PCT是AECOPD患者ICU病死率的独立危险因素，PCT>0.24 ng /ml患者比PCT≤0.24 ng /ml患者的病死率明显升高。而APACHE Ⅱ评分系统是目前普遍应用的危重症患者评分系统。已有研究证实APACHE Ⅱ对AECOPD患者的预后有比较好的预测价值［11-12］，但尚未有研究将PCT与APACHE Ⅱ的相关性进行评价。因此，本文探讨了PCT与APACHE Ⅱ的相关性以及PCT评估AECOPD预后的可行性。本研究结果表明， APACHE Ⅱ评分高危组（>20分）PCT为（0.60±0.32） ng/ml，明显高于中危组（0.36±0.23）ng/ml和低危组（0.24±0.19）ng/ml，PCT在3组间的差异具有统计学意义。高危组hs-CRP M（P25，P75）为36.88（10.14，47.16） mg/L，高于中危组和低危组，hs-CRP在3组间的差异有统计学意义。乳酸在3组间的差异无统计学意义，但高危组乳酸（1.31±0.70）mmol/L高于中危组（0.96±0.52）mmol/L。将PCT与APACHE Ⅱ评分、hs-CRP、WBC及乳酸进行相关性分析后显示，PCT与APACHEⅡ评分和hs-CRP明显相关，PCT与APACHE Ⅱ评分的相关性更为明显。将AECOPD患者根据预后分为存活组和死亡组，结果显示死亡组的PCT、APACHE Ⅱ评分、hs-CRP和乳酸均高于存活组，其中PCT和APACHE Ⅱ评分的差异更为明显，提示可用来判断AECOPD患者的预后。
Knaus等［13-14］的两项研究结果显示，ICU住院患者APACHE Ⅲ>80分和APACHE Ⅱ>20分的病死率分别为40%和75%。Connors等［15］也证实入院第3天的APACHE Ⅲ评分是6个月病死率的最重要的预测因子。APACHE Ⅱ评分通常用来评价重症监护室患者的病情严重程度，而本研究证实入院24 h之内的APACHE Ⅱ评分同样适用于AECOPD患者预后的评价，与既往研究结果一致，且与PCT的相关性好。APACHE Ⅱ评分越高，PCT值亦越高。PCT水平在APACHE Ⅱ评分高危组中的明显升高也反映了细菌感染的严重程度，提示AECOPD患者血清PCT水平升高与细菌感染有关，从而影响了患者的预后。APACHE Ⅱ评分中危组和低危组PCT的差异无统计学意义可能提示存在细菌定植。
乳酸作为细胞无氧代谢的标志，用来衡量机体的氧代谢和组织灌注状态。研究表明，乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关，通常被用来评价重症感染和脓毒症的严重程度和预后［16］。本研究发现高危组乳酸高于中危组，死亡组的乳酸水平虽仅轻度升高，但与存活组相比差异具有统计学意义，是一个独立的预测因子，可能与严重动脉氧供不足引起的组织缺氧有关。但PCT与乳酸无明显相关性。hs-CRP水平的差异进一步证实了COPD是一累及全身炎症性疾病。
综上所述，AECOPD患者PCT与APACHEⅡ评分具有较好的相关性，是判断AECOPD预后的敏感指标。但因本研究只检测了入院24 h之内的PCT，未进行连续检测，故未能发现PCT对抗菌治疗的指导作用及对预后的影响，在今后的研究中需进一步完善。
参考文献
［1］Sullivan SD， Ramsey SD， Lee TA. The economic burden of COPD［J］. Chest， 2000，117（2 Suppl）： 5S-9S.
［2］ 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识［J］. 中华急诊医学杂志，2012， 21（9）：944-951.
［3］ Giamarellos-Bourboulis EJ， Tsangaris I， Kanni T， et al. Procal citonin as an early indicator of outcome in sepsis： a prospective observational study［J］. J Hosp Infect， 2011，77（1）：58-63.
作者单位：100191 北京，北京大学第三医院急诊科
中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med，March 2013，Vol.22，No.3
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