【摘要】 【目的】观察调补肺肾法治疗特发性肺间质纤维化(ipf)的临床疗效。【方法】将42例特发性肺间质纤维化患者随机分为治疗组和对照组各21例,治疗组采用调补肺肾方(由补骨脂、山萸肉、五味子、丹参、紫苏子、黄精、淮山、浙贝母、枇杷叶、炙麻黄等组成)治疗,对照组采用强的松治疗。2组均以3个月为1个疗程。观察2组治疗后总体临床疗效、肺功能［肺总量(tlc)、肺活量(vc)、肺一氧化碳弥散量(dlco)］及动脉血氧分压(pao2)的变化。【结果】总有效率治疗组为66.7%,对照组为47.6%,2组比较,差异有显著性意义(p<0.05)。治疗后2组患者的tlc、vc、dlco、pao2水平均有明显改善(与治疗前比较,p<0.05),但2组间比较差异无显著性意义(p>0.05)。【结论】调补肺肾法既可改善ipf的症状,又可改善患者肺功能,从而进一步控制ipf的进展，提高患者生活质量,延长患者生存时间。
【关键词】 特发性肺间质纤维化/中药疗法；调补肺肾
abstract: objectiveto observe the therapeutic effect of therapy of tonifying lung and spleen for idiopathic pulmonary interstitial fibrosis (ipif). methodsfortytwo ipif patients were equally randomized into two groups. the control group was given oral use of prednisone, and the treatment group was given oral use of decoction of tiaobu feishen recipe (mainly composed of fructus psoraleae, fructus corni, fructus schisandrae chinensis, radix salviae miltiorrhizae, fructus perillae, rhizoma polygonati,rhizoma dioscoreae, bulb fritillariae thunbergii, folium eriobotryae, honeyfried herba ephedrae, etc.). three months constituted one treatment course. after one treatment course, the total therapeutic effect was evaluated, and the changes of arterial partial pressure of oxygen (pao2) and pulmonary function such as total lung capacity (tlc), vital capacity (vc) and diffusion capacity for carbon monoxide of lung (dlco) were observed. resultsthe total effective rate was 66.7% in the treatment group and 47.6% in the control group, the difference being significant (p<0.05). after treatment, tlc, vc, dlco and pao2 were improved obviously in both groups (p<0.05 compared with those before treatment ), but the differences between the two groups were insignificant (p>0.05). conclusiontherapy of tonifying lung and spleen can relieve the symptoms, improve lung function and the quality of life, prolong the survival time, and control the progress of idiopathic pulmonary interstitial fibrosis patients.
key words: idiopathic pulmonary interstitial fibrosis/tcd therapy;
特发性肺间质纤维化 (idiopathic pulmonary fibrosis,ipf)是一种以普通型间质性肺炎为特征性病理改变的慢性、弥漫性肺间质疾病,多隐匿起病,主要表现为逐渐加重的呼吸困难,伴有刺激性干咳,病情一般持续进展,其预后多不佳［1］。传统的治疗是糖皮质激素与细胞毒药物的联合应用,但总体治疗效果并不理想。近年来我们运用调补肺肾法治疗特发性肺间质纤维化,疗效满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择标准
1.1.1西医诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会2002年发布的《特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)》［1］制定。符合以下所有的主要诊断条件和至少3/ 4 的次要诊断条件,可临床诊断为ipf。主要诊断条件：(1)除外已知原因的间质性肺疾病,如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等。(2)肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍。(3)胸部高分辨ct(hrct)表现为双肺网状改变,晚期出现蜂窝肺,可伴有极少量磨玻璃影。(4)经支气管肺活检(tblb)或支气管肺泡灌洗(balf)检查不支持其他疾病的诊断。次要诊断条件：(1)年龄大于50岁。(2)隐匿起病或不可解释的运动后呼吸困难。(3)疾病持续时间≥3个月。(4)双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音。
1.1.2中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［2］及《中医病证诊断疗效标准》［3］中肺肾两虚型的辨证标准：(1)久咳、痰白；(2)气短喘促,动则喘甚,吸气尤难；(3)易患感冒；(4)腰膝酸软,耳鸣耳聋,头晕眼花,脉虚弱或沉细尺弱。具备3项即可诊断(其中1、2项为必备症状)。
1.1.3纳入标准(1)符合ipf的诊断标准；(2)符合中医肺肾两虚型辨证标准；(3)年龄55～80岁；(4)愿意接受治疗和检查,临床资料完整者。
1.1.4排除标准(1)不符合纳入标准者；(2)妊娠、哺乳期妇女；(3)伴发其他可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病,如急性心肌梗塞、急性脑血管意外、肿瘤、艾滋病等；(4)肝肾功能不全者；(5)已知对本药组成成分过敏者。
1.2一般资料选择符合《特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)》［1］诊断标准的观察病例共42例,按随机化原则分为2组。治疗组21例,男14例,女7例；年龄56～80岁,平均69.5岁；病程为1～6年。对照组21例,男13例,女8例；年龄55～79岁,平均69.3岁；病程为1～5年。2组患者的年龄、性别及病程等方面的资料经统计学处理,差异均无显著性意义(p>0.05),具有可比性。
1.3治疗方法
1.3.1治疗组给予调补肺肾方(处方：补骨脂20g,山萸肉15g,五味子10g,丹参20g,紫苏子15g,黄精15g,淮山20g,浙贝母20g,枇杷叶15g,炙麻黄5g),水煎服,每天1剂。
1.3.2对照组［1］给予强的松口服,剂量为0.5mg·kg-1·d-1,连用1个月；然后调整剂量为0.25mg·kg-1·d-1,连服8周；继之减量至0.125mg·kg-1·d-1或0.25mg·kg-1,隔天1次口服。
1.3.3疗程2组均以3个月为1个疗程,服药期间2组均不得服用免疫抑制剂、干扰素等药物。
1.4观察指标观察2组总体临床疗效和治疗前后肺功能指标［肺总量(tlc)、肺活量(vc)、肺一氧化碳弥散量(dlco)］及动脉血氧分压(pao2)等的改善情况。肺功能采用德国耶格肺功能仪进行检测。
1.5疗效指标疗效判定标准参照文献［1］。(1)反应良好或改善: ①症状减轻,活动能力增强。②x 线胸片或hrct 异常影像减少。③肺功能表现tlc、vc、dlco、pao2 较长时间保持稳定。以下数据供参考: tlc 或vc增加≥10 %,或至少增加≥200ml；dlco 增加≥15 %或至少增加3ml·min-1·mmhg-1；动脉血氧饱和度(sao2)增加>4%；心肺运动试验中pao2 增加≥4 mmhg (具有2项或2项以上者认为肺生理功能改善)。(2)反应差或治疗失败：①症状加重,特别是呼吸困难和咳嗽。②x线胸片或hrct上异常影像增多,特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。③肺功能恶化。以下数据供参考:tlc 或vc下降≥10 %或下降≥200ml；dlco下降≥15%或至少下降≥3 ml·min-1·mmhg -1 ；sao2下降≥4 %,或运动试验中肺泡—动脉血氧分压差［p(aa)o2］增加≥4mmhg(具有2项或2项以上者认为肺功能恶化)。(3)稳定：治疗3个月后,症状和x线胸片或hrct显示肺间质病变无显著改善或加重。
1.6统计学方法采用spss 12.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。检验水平α=0.05。
2结果
2.12组总体临床疗效比较总有效率治疗组为66.7％,对照组为47.6％,2组比较,差异有显著性意义(p<0.05)。表12组临床总疗效比较（略）
2.22组治疗前后肺功能指标及动脉血氧分压变化情况比较治疗后2组肺功能指标均明显改善,动脉血氧分压均明显提高(与治疗前比较,p<0.05)；但2组间比较,差异均无显著性意义(p>0.05)。表2 2组治疗前后肺功能指标及动脉血氧分压变化情况比较(略)注：tlc、vc、dlco均采用实测值与预测值的比值。① p<0.05,与治疗前比较
3讨论
目前中医对ipf病名仍未统一,基本属于“咳嗽”“喘证”“痰饮”“肺痿”“肺胀”等范畴［4］。中医认为,肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为五脏华盖。外邪侵袭或他脏病气上犯,皆可使肺失宣肃,肺气胀满,呼吸不利而致喘促。邪袭于肺,郁而化热,煎液为痰,痰热内蕴,气还肺间,气失所主。气滞则血瘀,痰阻脉络,痰瘀互结。病情反复或日久迁延,由肺及肾,肺之气阴亏耗,不能下荫于肾,肾之真元伤损,根本不固,最终累及于肾,造成肺肾俱虚。肺司呼吸,肾主纳气,《难经·四难》云：“呼出心与肺,吸入肝与肾”,《类证治裁》云：“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。肺病日久必伤及肾气,则清气之吸入者少降,浊气之呼出者受阻,气无所司,壅塞于肺叶,肾不纳气则为喘促,动则尤甚。故本病的后期以肺肾两虚为主。
调补肺肾法［5］源于《内经》中“春夏养阳”和“冬病夏治”的理论,认为人与自然界是有机联系的统一整体,充分发挥春夏之阳升、阳盛之际,利用药物或其他方法使阳气得以充实,从而达到防治本病的目的。调补肺肾方中补骨脂归肾肺两经,有益肾壮阳之功,《本草经疏》曰：“补骨脂,能暖水脏；阴中生阳,壮火益土之要药也”；五味子入肺肾经,上敛肺气以定喘,下滋肾精以纳气平喘,现代药理发现其有镇咳、祛痰作用；山萸肉补肾益精,且有收敛作用,与五味子皆为补中有收,用于肾不纳气之虚喘症尤为恰当；炙麻黄、紫苏子宣降肺气,定喘嗽；丹参活血,浙贝母、枇杷叶化痰止咳,皆为治标而设。同时,根据张景岳所云：“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷；善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,加用黄精滋补肾阴,配合补骨脂旨在阳中求阴,通过阴阳相互资助,以壮肾中精气,从而达到纳气平喘之目的。全方共奏调补肺肾、纳气平喘之功。
本研究结果表明,使用调补肺肾法治疗特发性肺间质纤维化,对于改善患者咳嗽、咳痰、喘息等症状效果明显,同时对肺功能、血氧分压亦有显著改善。但在胸部ct方面,纤维化病变吸收及改善情况尚不明显,有待进一步研究。结合本研究结果,调补肺肾法为今后进一步控制ipf的进展、提高患者生活质量、延长患者生存时间提供了思路和方法。
【参考文献】
［1］中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)［s］.中华结核和呼吸杂志,2002,25(7)：387．
［2］国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则［s］.北京：中国医药科技出版社,2002：53．
［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效判定标准［s］.南京：南京大学出版社,1994．
［4］殷明伟,刘敏.特发性肺纤维化的中医辨证治疗探讨［j］. 浙江中医杂志,2007,7(42): 414．
［5］陈燕,杨道文,张洪春,等.晁恩祥调补肺肾法治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的思路与经验［j］.北京中医,2007,6(26):337．
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