摘 要：目的：通过对实际工作的总结介绍，探讨基层医院临床药学的工作途径和方法。方法：总结临床药学工作的主要方面，加以介绍。结果：临床药学有助于提高医院的诊疗水平，有助于规避患者的治疗风险。结论：基层医院临床药物治疗中存在许多需要解决的实际问题，临床药师在不断丰富自己的药学知识的同时，应积累一定的医学基础知识，增加与临床的沟通能力，同时需要医院领导的大力支持，使这门学科健康成长。
关键词：临床药师；参与临床；医保定额
临床药学工作在我国开展已有20余年，作为一个学科，它已逐步走向成熟。自2006年起，分别派出两名高年资药师到卫生部临床药师培训基地进修学习，回院后在医院部分科室进行试点，安排临床药师深入到临床科室开展临床药学工作，取得了满意的效果，笔者通过介绍我院临床药师参与临床工作的途径和方法，旨在与同行探讨如何有效开展临床药学工作。
1 参与查房
临床药师2 d/周参与试点临床科室的查房工作。临床药师在分管科室每周随科室主任一起大查房。查房时了解患者主诉、治疗反应、是否调整用药等；查房结束熟悉患者在院基本情况：包括诊断、治疗，药物调整以及病员治疗反应等，并对重点患者建立药历，追踪观察患者的治疗反应，在治疗方案调整时对不合理用药提出建议；同时在查房时及时发现临床医生在药物使用中的问题，通过交流沟通，促进了合理用药的实施。这是临床药师的主要工作内容，是一个很好的工作切入点。
2 参加临床病例讨论
每次大查房结束，参加科室的重点患者讨论，当出现治疗方案调整时，临床药师与医生一起就患者的治疗情况进行讨论，并对下一步的治疗方案提出自己的意见。临床药师的意见往往集中在如何体现个体化用药：包括综合考虑患者情况，从药物的吸收、排泄以及同类药物治疗比较来谈自己的看法，供医生选择参考；一旦确定了新的治疗方案，注意跟踪观察进一步的治疗效果。参与临床病例讨论，是促进临床药师和临床医师互相交流学习的绝好机会。
3 向临床提供药学信息及资料
在与临床科室一起查房以及进行病案讨论时，随时向医生提供药房的药物信息。临床药师因为熟悉本院药品品种，并熟悉同类别多种药品，在涉及非专科领域或需要在同类别多品种之间筛选时，可将自己熟知的信息提供给医生参考。对临床治疗中的一些有争议的问题，向医生提供相关可靠的循证医学资料。资料重在权威性。如在一次眼科的小讲课中，临床药师在讲解抗菌药物的合理使用时，针对处方审核时发现眼科存在将庆大霉素眼内给药的情况，介绍了抗菌药物临床应用指导原则中“氨基糖苷类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死”，但医生从眼科的诊疗常规及专业特色出发，介绍了临床的实际情况。对于这种有争议的问题，采取的办法是政策法规明令禁止的做法首先不断宣讲，其次由医务科质控办协助监督法规的执行，并提醒医生加强临床观察，防止不良反应的发生。此事后由于眼科医生在一次学术交流活动中听到来自专家的讲解，才得到完全认可。可见临床药师在专业领域的优势以及院内知识互补的重要性，同时也看出要说服临床医生改变经验性常规治疗方法的难度。
4 收集药物治疗信息
在参与临床的过程中，临床药师要翻阅运行病历，了解药物的剂量和治疗效果，掌握药物的治疗学信息，对发生的药物不良反应和事件，除掌握资料外，坚持药物不良反应的报告制度，并对药物不良反应定期向临床进行反馈。如在查房时听到护士说患者注射七叶皂甙钠后容易发生静脉炎，临床药师实际观察患者情况，了解用药情况，最终结合七叶皂甙钠的用法用量建议临床减少用量，一来可减轻注射疼痛，二来可防止联合用药加重患者肾脏负担，出现肾损害，医生予以采纳。曾经在使用血栓通制剂（丽珠制药：5 ml/支）时医生经常1次量处方：5%葡萄糖注射液+血栓通5 ml×3支，临床药师通过查阅说明书，并与医生一起学习说明书，指出超说明书用量的潜在风险。后来整理出中药制剂的常规用量和用法及注意事项，与质控办联合发文，请临床务必参照执行，收效显著。
5 病史的回顾性调查
通过定期对全院出院病例的抗菌药物使用情况进行调查，书写调查报告，了解掌握各科室存在问题，汇总分析。定期以小讲课的形式反馈相关科室，对所要达到的目标以调查—掌握—反馈—再调查—再反馈的方式推进工作。特别是这种小讲课的方式，是一个很好的医生药师沟通渠道，医生既知道了卫生部大政方针在临床治疗中的指导引导，通过药师讲解也进一步增加了对药物知识的多方位了解，同时就目前临床存在问题的原因进行探讨。如在手术科室抗菌药物使用调查中，发现肝胆普外科在围术期给药时机上存在问题，后临床药师实际观摩整个手术过程，发现肝胆普外科绝大部分为腔镜手术，患者手术麻醉采用的是吸人麻醉与丙泊酚联合的方法，患者进入麻醉状态快，手术时间短，若仍要求在手术麻醉诱导期或术前30 min给药则极可能出现药尚未用完，患者手术已完的问题，因此对腔镜手术的围术期用药时机进行了调整。再比如我们通过这种方式向介入科反馈了其在围术期抗菌药物给药时机、术后用药时间等方面存在的问题，并介绍卫生部、陕西省在微创介入手术方面抗菌药物使用的规范要求。通过这种交流讨论，在第2轮的病例调查中，介入科抗菌药物使用已基本规范。
6 医保患者的合理用药分析
医保患者居多，为了限制医保患者治疗中的药价居高不下，医院采取定额控制，即限定医保定额，对超过医保定额的患者科室可以申请特需费用，由临床药师首先分析患者的的用药合理性，如存在不合理用药的情况，对超定额部分在科室收入中扣除，对临床用药合理的超定额费用，医院按特需费用对待，可不受定额的限制。这个过程中药师通过自己的工作向临床传达了一个如何安全用药以及用药规范化、经济化的信息。如脑外科在闭合性或开放性颅脑损伤患者的治疗中经常使用新一代氟喹诺酮类药物依诺沙星等联合奥硝唑进行治疗或预防。药师根据文献资料指出此类可能涉及脑脊液漏的抗感染用药多推荐三代头孢类如头孢曲松、头孢噻肟钠，而较少采用联合用药的方法，若混合有厌氧菌感染可加用抗厌氧菌药物。因氟喹诺酮类药物大多有中枢神经系统的不良反应，且胃肠道反应较多见，若据此再使用质子泵抑制剂等药物则更加大了患者的负担。又如肝胆外科1例急性结石性胆囊炎、急性胰腺炎患者在治疗中医生为加强抗感染将头孢哌酮钠舒巴坦钠调整为头孢米诺钠。药师从药物的分类及抗菌谱；从药物的单价、日剂量、日用量及日费用等方面分析指出这种调整的不合理性。这些问题以集中反馈的方式通知科室，从一定程度上规范了医疗行为，规避了医疗风险，成为临床药学工作的一个亮点，也为医院控制医保定额起到了积极的作用。
7 用药咨询
临床药学开展了面向医生、护士和患者的临床用药咨询。从药品的规格、名称、药价到药品的具体用法、药品的使用禁忌、药品的使用最佳时间、药品的联合用药、以及配伍禁忌、用药禁忌等，通过自己的积累以及收集相关资料尽可能给出有据可查的具体答案。如门诊一患者在调剂窗口取羟苯磺酸钙时，诉自己对磺胺药过敏，有糖尿病，询问能否服用这个药。临床药师回答如对磺胺药过敏，糖尿病治疗药物格列吡嗪、格列齐特、格列本脲（优降糖）、格列喹酮等是不能服用的，尤其应注意的是一些中药制剂中含有格列本脲如消渴丸，服用时也应注意。而且每次看病时都应告诉医生对磺胺（药）过敏，但羟苯磺酸钙与磺胺药之间不存在交叉过敏反应，可以服用。对院内的咨询，除为医生、护士咨询外，临床药师尚通过处方主动跟进的方式，与临床联系。如在肾病科一张处方中，发现医生让护士将5-氟脲嘧啶用生理盐水稀释后给患者嗽口，担心医生搞错，主动询问此用法的出处，并观察实际疗效，再从文献中寻找使用依据。首先了解5-氟脲嘧啶与抗真菌药5-氟胞嘧啶结构上的关系[1]，再通过资料查找了解到：氟胞嘧啶在真菌细胞内胞嘧啶脱氨酶的作用下代谢为氟脲嘧啶，抑制真菌RNA、DNA的合成从而使真菌死亡[2]。为这种用法找到了一定的理论依据。开展用药咨询是促使临床药师不断提高合理用药指导能力极其有效的途径和方法。
8 小结
临床药学是一门刚起步的应用学科，其在医院的推广对进一步提高临床治疗水平，规避患者治疗风险大有裨益。但这个学科的进一步发展，既需要临床药师不断丰富自己的药学知识并掌握一定的医学基础，以增进和临床之间的交流，同时，还需要医院领导的大力支持，临床科室的配合，只有重视了这几个方面，才能使一个刚起步的学科茁壮成长。总之，临床药师参与临床工作对提高医疗质量、减少和防止药源性疾病及药疗事故的发生是不可缺少的。因此推动临床药学工作的发展是当务之急，是人们安全用药之必需。
9 参考文献
[1] 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社.2008:19.
[2] 崔玉伟.5-FU持续化疗致口腔溃疡的临床观察及护理[J].实用护理杂志,2002,18(2):206.
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