胃镜检查中消化道出血的应急预案(上消化道出血急诊胃镜检查的禁忌症)

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摘　要：目的：分析上消化道出血患者使用急诊胃镜诊疗的疗效。方法：对132例上消化道出血患者采取急诊胃镜检查及治疗进行回顾性分析并总结。结果：132例患者中128例得到了确诊，确诊率为97%，共检出消化性溃疡71例，急性胃黏膜病变14例，食道贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss syndrome）9例，食道胃底静脉曲张出血13例，息肉及异物损伤11例，肿瘤10例，原因不明4例。112例治疗后未发现有再出血现象，止血成功率为85%，胃镜治疗后转外科治疗17例。结论：上消化道出血患者行急诊胃镜诊疗能够尽早明确病因，诊断率高，同时在胃镜下止血病灶直观，且安全有效，提高了止血成功率。

关键词：上消化道出血；急诊胃镜；诊疗
上消化道出血是指发生在食管、胃、十二指肠、空肠上段及胰胆管等病变引起的出血，是消化内科的急危重症，临床表现主要为呕血和便血，或仅有便血[1]。其在胃镜下表现分别有：活动性动脉出血（出血率为100%）、可见非出血性裸露血管（出血率为50%）及附着血凝块等近期出血征象（出血率为30%～35%）[2]。由于上消化道出血原因较多，出血的部位亦不相同，误诊率高达20%，其发病急，变化快，出血多者容易引起休克，危及患者生命，病死率达10%，因此早期及时准确的诊断及有效的针对性治疗尤为重要[3]。文章对广东省茂名高州市人民医院2010年8月～2011年5月132例上消化道出血患者采用急诊胃镜检查及治疗诊治，临床效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：132例患者中男79例，女53例，年龄19～83岁，平均56岁。起病时呕血59例，黑便47例，呕血伴黑便26例。患者多伴有不同程度的上腹不适或疼痛、呕吐、贫血等，其中11例伴有头晕、心悸、出冷汗、少尿等，心率＞120 次/min，收缩血压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），符合大出血诊断标准。所有患者在出血后的24～48 h（平均10 h）内行急诊胃镜检查，同时给予胃镜下止血治疗。

1.2 诊治方法

<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />1.2.1 术前准备：①行胃镜前做必要的常规检查（如血常规、肝肾功能、电解质、血型、出凝血时间、乙型肝炎表面抗原、HIV病毒、心电图等），签署相关同意书；②所有受检患者检查前予禁食禁水、抑制胃酸、止血等处理，患者需神志清醒，有大出血者补充血容量，维持血压，出现休克症状者应在纠正休克后观测生命体征，保持稳定后进行急诊胃镜检查；③对于考虑仍有活动性出血的患者者在行胃镜前可向胃管内先注入适量去甲肾上腺素盐水（80 mg/L）或冰盐水洗胃，使镜下视野清晰。

1.2.2 治疗方法：本操作由技术娴熟的胃镜医师进行，插镜过程中动作轻柔、细心，嘱患者做吞咽动作配合，适当送气送水，边观察边循腔进镜，应避免由于盲目插镜导致损伤黏膜，进而影响判断或加重病情。迅速检查易发生出血的部位（食管、胃食管连接部、胃小弯、胃窦部和十二指肠球部），在明确出血部位、性质及范围后进行针对性治疗。

1.2.3 术中：弥漫出血者用凝血酶溶液喷洒直至出血停止；各种溃疡、食管贲门黏膜撕裂、恶性肿瘤等用10～30 ml的80 mg/L去甲肾上腺素溶液在出血灶周围进行冲洗至出血停止，尽量保护已形成的血凝块。如止血效果不佳即对底部血管加用微波或高频电进行止血治疗；胃息肉伴出血作高频电切；食管静脉曲张破裂患者则在胃镜下注射无水乙醇或进行食管静脉曲张套扎术治疗；对胃镜下见出血量较大且止血效果不佳，考虑为动脉出血的患者请外科手术治疗。

1.2.4 判断出血依据：①黏膜表面有新鲜出血或渗血，为活动性出血；②病灶区呈棕褐色，或附有血凝块、血痂或黏膜上有出血斑点者为近期出血。

1.2.5 成功止血的标准：胃镜下无出血，胃镜治疗后患者生命体征平稳，无呕血及大量排黑便，3～5 d大便逐渐转黄，大便潜血检查阴性。

1.2.6 再出血标准：止血后又有新出现的呕血、黑便，血流动力学不稳定（收缩压＜100 mm Hg），心率＞100次/min，有体位性低血压，血红蛋白下降20 g/L。

2 结果

132例患者中128例得到了确诊，确诊率为97%，其中十二指肠球部溃疡34例（占25.76%），胃溃疡31例（占23.48%），复合性溃疡6例（占4.55%），急性胃黏膜病变14例（占10.61%），食管贲门黏膜撕裂症9例（占6.82%），食管胃底静脉曲张出血13例（占9.85%），胃息肉7例（占5.30%），异物损伤4例（占3.03%），肿瘤10例（占7.57%），原因不明4例（占3.03%）。112例胃镜下止血治疗后未发现有呕血及活动性出血现象，17例患者在48 h内再发出血后转外科手术治疗，胃镜止血成功率为85%。

3 讨论

上消化道出血是指发生在屈氏韧带为界以上的消化道病变引起的出血，占消化道出血的90%，由于其病死率较高，早期及时有效的诊疗尤为关键[4]。目前急诊胃镜在上消化道出血诊疗方面已广泛运用于临床，有文献报道急诊胃镜检查阳性率可达90%，急诊胃镜检查是指在上消化道出血后24～48 h内进行胃镜检查，其不仅能迅速明确出血原因及部位，直观观察病变，了解病灶情况，而且还能采取各种方法进行治疗，能够在早期给予准确有效的治疗，很大程度上提高治疗的成功率，避免一些不必要的治疗措施，降低了外科手术的概率和风险[5-9]。

我院观察132例上消化道出血的急诊胃镜诊疗临床效果好，诊断阳性率高，止血效果也是令人满意，鉴于急诊胃镜治疗安全有效，我们认为：在患者病情许可且无明显禁忌证的前提下，充分做好术前准备，操作者技术熟练，尽量缩短检查和治疗时间，明确诊断的同时在镜下采取各种治疗手段可减少再出血，降低死亡率。因此，急诊胃镜可作为上消化道出血诊断及治疗的首选方法。

4 参考文献

[1] Spiegel BM,Vakil NB,Ofman opy for acute nonvariceal upper gastro in test inal tract hem orrhage is sooner better[J].Arch In tern Med,2001,161(11):1393.

[2] 赖亚栋,许向农,陈俊杰,等.活动性非曲张性上消化道出血的急诊胃镜止血[J].中国消化内镜,2008,3(2):36.

[3] 李宜辉,达四平,凌贤龙,等.上消化道出血急诊胃镜检查20年回顾分析[J].第三军医大学学报,2001,23(9):1126.

[4] 刘运祥,黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002:19.

[5] 孟宪民,张德恒.上消化道出血诊断与治疗进展[J].实用外科杂志,1991,11(9):450.

[6] 吴惠生,林赛贞,李瑜元,等.紧急镜检对上消化道出血的诊断价值(附1213例分析)[J].内镜,1991,8(1):31.

[7] 潘国宗,曹世值.现代胃肠病学[M].北京:科学出版社,1999:232.

[8] 张爱荣,别会鑫,王 荣,等.上消化道出血的急救与护理[J].吉林医学,2011,32(26):5514.

[9] 李兆申,胡品津.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治(草案)[J].中华内科学杂志,2005,44(1):73.

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