【摘要】 目的 分析多层螺旋ct的mpr重建技术在膝关节韧带损伤中的应用价值。 方法 20例膝关节外伤患者，男14例，女6例，年龄15-68岁，平均43.6岁。2例累及双侧膝关节，18例为单侧膝关节损伤，共累及22个膝关节，其中左膝关节受累10例，右膝关节受累12例；10例手术（包括1例关节镜），10例保守治疗(1-6个月后复查)；对20例的伤后多排螺旋ct的mpr重建图像进行回顾性分析。 结果 有26条韧带不同程度损伤，单条韧带损伤12例，复合韧带损伤8例，其中韧带挫伤18条，韧带断裂2条，撕裂1条，韧带附着点撕脱5条。膝关节韧带损伤的多排螺旋ct的mpr图像表现为i ：韧带挫伤：韧带不同程度增粗，肿胀，模糊；ii：韧带断裂：韧带连续性中断；iii：韧带附着点撕脱。 结论 膝关节多排螺旋ct检查对韧带损伤程度、类型的诊断较为准确，但对不完全性韧带断裂诊断有一定困难，对临床治疗指导价值较大。
【关键词】 mpr重建技术；膝关节；韧带损伤；多排螺旋ct
visualization of multi-slice ct using multiplannar reformation at ligament trauma of knee joint (analysis of 20 cases)
zhong yong-qing, chen hui-en.
department of radiology, le cong hospital, shun de district, fo shan city, guang dong , 528315, china
[abstract] objective to evaluate the manifestation and clinical value of the ligament trauma at knee joint on msct using multiplannar reformation. methods 20 cases (males 14 and female 6, mean age of 43.6 years old, range from 15-68) with 22 knee joint traumas (left 10, right 12) were scanned by 4 slice spiral computed tomography and then the raw data was sent to vitrea 2 work station to be reconstructed with analyses multiplannar reformation.(mpr) and volume renderings(vr) etc. results 26 traumatic ligaments (12single and 8 compound) were found, including 18 contusion, 2 breakdown, 1 tear and 5 avulsion at the point of the ligament attachment. the manifestations of the ligament trauma at knee joint on msct are: i: swelling and fuggy of the ligament; ii: breakdown of the ligament; iii: avulsion at the point of the ligament attachment. conclusion msct could effectively reveal the type and degree of the ligament trauma at knee joint and guide clinical treatment.
[key words] multiplannar reformation ; knee joint; ligament trauma; multi-slice spiral computed tomography.
膝关节韧带损伤临床上很常见， mri是目前膝关节韧带损伤检查较理想的检查方法[1-4]，但mri设备昂贵，很多基层医院尚未普及。目前，多排螺旋ct日益普及，多排螺旋ct的mpr重建技术在全身各个系统广泛应用[5-7]，就膝关节韧带损伤而言，国内文献报道很少，为探讨mpr重建技术在膝关节韧带损伤中的应用，笔者对2006.7-2009.8我院行螺旋ct检查后经手术、关节镜检查、mri检查及治疗后1-6月复查20例膝关节韧带损伤病例进行了回顾性分析，结合文献探讨了多排螺旋ct的mpr重组技术对膝关节韧带损伤的诊断价值。
材料与方法
1. 一般资料
20例中男14例，女6例，年龄15-68岁，平均43.6岁。2例累及双侧膝关节，18例为单侧膝关节损伤，共累及22个膝关节，其中左膝关节受累10例，右膝关节受累12例。10例手术（包括1例关节镜、2例mri检查），10例保守治疗。20例抽屉征试验，其中14例抽屉征阳性，6例由于检查中剧烈疼痛拒绝检查，10例保守治疗病例前抽屉征阳性6例，后抽屉征阳性8例。全部病例均有明确外伤史，首次检查时间多为伤后半小时至24小时，1例为伤后8天，1例为伤后1个月，主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限，行走困难、关节绞锁等。
2. 方法
使用东芝aguilion四排螺旋ct（配vitrea 2后处理工作站）。患者取仰卧位，足先进，双腿自然伸直，双膝用包扎带固定，行双膝平行对称性螺旋扫描，扫描范围包括股骨远端及胫腓骨近端。扫描参数120kv, 300ma, 螺距3.5，层厚2mm，图像拆薄1mm，层距0.5mm，将原指数据输送到vitrea 2后处理工作站经行二维及三维重组。全部病例行膝关节韧带（前、后交叉韧带及胫侧、腓侧副韧带）重建。重建方法是多平面重组（multi planer reconstruction , mpr），根据需要对韧带进行矢状位、冠状位或任意斜面图像重组，对三维图像进行切割、旋转等处理，以设当的角度观察显示最佳的韧带。
结果
1.本组20例患者22个膝关节受累，共有26条韧带不同程度损伤，单条韧带损伤12例，复合韧带损伤8例，韧带挫伤18条，韧带断裂2条，撕裂1条，韧带附着点撕脱5条。膝关节韧带损伤的多排螺旋ct表现为i：韧带不同程度增粗、肿胀、模糊18条（图1.2）；ii：韧带连续性中断2条（图3）；iii：韧带附着点撕脱5条（图4）。合并其他损伤有：胫骨、腓骨或股骨骨折19例，关节积液18例，关节积气1例，半月板损伤2例，关节脱位1例。
2.本组10例患者手术(2例mri检查)，可吸收螺钉内固定术5例，其中胫骨髁间隆突撕脱性骨折1例，胫骨平台后部撕脱性骨折4例，术中见韧带附着点多发撕脱性骨折，完全分离3例，部分分离2例；前交叉韧带及外侧副韧带断裂修补术各例，术中见韧带断裂，向两端挛缩；关节镜下修补后交叉韧带不完全性撕裂1例，术中见后交叉韧带后内侧束断裂；2例胫骨近端骨折交锁钉内固定术中见后交叉韧带增粗，肿胀。mri诊断前、后交叉韧带挫伤1例，后交叉韧带不完全性撕裂1例。表1 20例患者22个膝关节韧带损伤与合并的其他损伤（略）表2 10例手术所见与膝关节韧带ct表现对照表（略）表3 2例手术所见与膝关节韧带ct、mri表现对照表（略）表4 10例保守治疗膝关节韧带ct表现与抽屉征对照表（略）
讨 论
1. 膝关节主要韧带的解剖
膝关节的稳定主要靠4条韧带，即胫侧副韧带、腓侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带（又称“十”字韧带）。各条韧带有其特定的起点及走行方向[8.9]，前交叉韧带始于股骨外侧髁内侧面的后内方，向前内下方斜行走行，附着在胫骨髁间隆突的前方；大多数人的前交叉韧带纤维是扭曲的，并且较细，常规矢状位不能清晰地显示全长。后交叉韧带始于股骨内侧髁外侧面的后部，向后外下方斜行走行，附着在胫骨髁间隆突的后方；后交叉韧带较粗，易于显示全长。mri检查前/后交叉韧带时加扫斜矢状位[10]，选用能显示前/后交叉韧带的轴位图像作为定位像，定位线平行于前/后交叉韧带，大致与正中矢状面呈10°-15°的夹角，所成图像可以清晰地显示其前后交叉韧带的走行、形态。本组病例螺旋ct扫描时，双膝垫高10-15cm，使膝关节屈曲形成约113°-114°角度，此角度在间接判断前交叉韧带撕裂时很有帮助[11]。螺旋ct在mpr功能上，选出股骨髁间凹层面为定位像，以两侧髁最凸点做一连线，在连线中点处作垂直线，以此垂直线为正中矢状位线，然后以垂直线为标准，向内侧旋转10°-15°（个体差异不同，角度不同），选出与韧带平行线为斜失状位线（图5），以这一平行线为基线作0.5-1mm重建，所得斜矢状位图像可以清晰地显示前、后交叉韧带全长。胫侧副韧带从股骨内侧髁延伸至胫骨平台下方；腓侧副韧带从股骨外侧髁延伸至腓骨小头股二头肌腱附着处；副韧带以冠状位观察较佳，“十”字韧带以斜矢状位观察最佳。笔者认为重建双侧韧带图像对比观察，能更好地发现病变。
2. 膝关节韧带损伤的ct分型
mri对侧副韧带和交叉韧带分别分型，其中把副韧带损伤分三级[8] 。笔者认为可以根据侧副韧带及交叉韧带损伤的螺旋ct的mpr图像的表现将其分成三型，i：韧带挫伤：ct表现为韧带增粗、模糊和肿胀，不均匀稍低密度，边缘不规则或波浪状，伴有出血时见韧带内有不均匀密度升高影（同健侧韧带对比），本组病例18条（69％）表现为韧带不同程度增粗、模糊及肿胀。ii：韧带断裂：韧带完全断裂时，由于断端与ct平扫轴位平面平行而不易显示，仅见局部韧带肿胀、模糊，与挫伤表现相似；在mpr重建图像上，韧带断裂表现为韧带连续性中断，在韧带附着处见团块状影，此为韧带完全断裂后挛缩所致。本组1条腓侧副韧带断裂，1条前交叉韧带断裂，外科分别行手术及关节镜下韧带修补术，术前ct诊断明确。mri诊断韧带断裂总的敏感性91.9％，准确性95.5％，但其中交叉韧带部分撕裂伤诊断敏感性仅71.4％[12]。本组误诊1例，韧带不完全性撕裂，仅表现为韧带不均匀增粗，与韧带挫伤鉴别十分困难。iii：韧带附着处撕脱：ct表现为韧带附着处见撕脱性骨折，近端韧带增粗、模糊。fanucci等[13]认为胫骨后外侧平台皮质下松质骨骨小梁结构的改变是前十字韧带断裂的间接征象。本组髁间隆突撕脱性骨折5例，术前ct诊断韧带挫伤及胫骨髁间粗隆粉碎性骨折，未明确诊断韧带附着处撕脱。
3. 膝关节韧带损伤常合并复合性损伤
本组合并骨折19/22（86％），关节积液18/22（82％）,半月板损伤2/22（9％），ct漏诊1例，关节脱位1/22（4％），其中以骨折及关节积液比例最高，当发现膝关节骨折及积液时，要高度警惕是否有韧带损伤。而韧带损伤是影响膝关节稳定性的常见因素。观察膝关节韧带损伤，应对膝关节韧带的正常解剖、形态、密度有明确认识，采取双侧对称薄层螺旋扫描，应用mpr等双侧对比观察，继而判断韧带损伤的程度。临床上以多发韧带损伤常见，本组例外，单发韧带损伤12/22（54％）。前交叉韧带损伤是诸韧带损伤中最常见的损伤，潘熙春[14]等报告膝关节外伤54例，42％的病例有前交叉韧带损伤，本组病例前交叉韧带损伤占膝关节韧带损伤的12/22（54％），略高于该文献报道。
4. 多排螺旋ct的mpr重建对膝关节韧带损伤的诊断价值
随着多排螺旋ct的后处理功能软件的不断升级，重建图像失真度日益减少，通过螺旋ct的mpr重建图像显示，以及适当地调节窗宽/窗位，可以清楚的显示膝关节韧带、肌腱及其走向，显示韧带与骨皮质的连接部分及关节完整结构，从任意角度和方向完整地显示病变，通过任意角度旋转以最佳视角观察完整的韧带。mpr重建图像弥补了横断面图像的局限性，而且mpr具有独特的任意窗口技术（常规用软组织窗、骨窗）可以显示不同的组织层次，同时观察骨质、韧带及临近组织的改变情况。本组病例全部双膝关节mpr重建，通过mpr图像双侧对比，发现患侧与健侧韧带有不同征象率为100％。通过与健侧对比，结合临床，mpr重建图像能明确诊断膝关节韧带损伤并判断损伤的部位及类型，为临床医师及时准确治疗膝关节韧带损伤提供可靠依据。
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