第1篇：加强肠外营养护理的措施
为了降低肠外营养相关性腹泻的发生率，我们对2002—2003年在ICU接受传统鼻饲法肠内营养患者进行回顾性分析，找出与肠内营养相关腹泻的原因，并提出相应的护理措施^2004—2005年，在ICU采用营养泵法进行肠内营养治疗的患者，并加强了护理。本文比较了两阶段肠内营养相关性腹泻的发病情况，现报道如下。
一、资料与方法
1.1一般资料。A组180例，男108例，女72例，年龄14～88岁，基础疾病：重度脑血管意外77例，重度颅脑外伤45例，COPD20例，ARDS15例，胰腺疾病15例，其他8例，发生腹泻68例。B组202例，男128例，女74例，年龄13～89岁，基础疾病：重度脑血管意外96例，重度颅脑损伤54例，COPD18例，ARDS12例，胰腺疾病18例，其他4例，发生腹泻34例.两组患者的年龄、性别、危重症程度、血清白蛋白、用药、腹泻天数等基本情况大致相同，无明显的差异性。
1.2方法^A组：采用传统鼻饲法，即用注射器将营养液经胃管注入胃或肠内的方法，每次量<200ml间隔时间＞2h营养剂选择荷兰纽迪希亚有限公司生产的能全素，由执行鼻饲护士按说明在每次鼻饲前按比例配制，即9匙（约40克)能全素加温开水至200ml将营养液滴到护士手背皮肤测试温度适宜即进行鼻饲，每次鼻饲前后均用温开水冲洗胃管，餐具每次使用后清洁，使用前用开水冲洗，未进行消毒，开始第一天给半量，第二天给全量。B组：采用荷兰纽迪希亚有限公司生产的营养泵，EN滴注管及加温器，遵循肠内营养的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度由慢到快，匀速输入，温度控制在37℃左右，营养剂同样采用荷兰纽迪希亚有限公司生产的能全素，由营养室统一配制，严格保持营养液的洁净，防止污染。
1.3腹泻判断标准^肠内营养支持过程中如果每日排稀或水样便4次以上，即为腹泻.
1.4统计学方法。两组腹泻发生率比较采用X2检验.
二、讨论
2.1肠内营养相关性腹泻的原因分析
2.1.1与营养液供给技术相关。A组患者腹泻发生率高，是因为A组患者营养液的配制、餐具的消毒、营养液的温度、供给速度及量均未能按肠内营养的原则进行，加上医务人员对肠内营养知识缺乏所致。一般营养液的渗透压为279～330mOsm，超过400mOsm的高渗营养液可引起渗透性腹泻。且大部分危重患者在接受肠内营养之前都有一段时间的禁食未得到合适的营养或通过静脉途径接受营养。动物实验己证实经一段时间禁食或静脉供给营养后，肠内黏膜层绒毛高度及细胞增殖均会下降，在这些患者中，绒毛萎缩造成的吸收不良在给予肠内营养后会导致腹泻的发生。要使这些患者有一个适应肠内营养的过程，营养液供给技术很重要。
2.1.2与患者因素相关.患者在创伤或感染后，蛋白质分解代谢增加，常伴血浆白蛋白减少，低蛋白血症引起血浆渗透压降低，导致小肠黏膜水肿，引起吸收障碍。一些临床研宄表明，EN相关性腹泻与低蛋白血症有关，低蛋白血症会破坏肠黏膜对液体的吸收，当危重患者血清蛋白低于25g/L时，对标准食物也不耐受，会出现腹泻，两组患者中血清白蛋白低于25g/L占40%，且老年人占60%，老年人的生理功能和应急能力下降，脏器功能减退。且危重患者能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间与危重症程度密切相关。患者饮食习惯的改变等都是危重患者进行肠内营养发生相关性腹泻的重要因素。
2.1.3与药物使用因素相关^抗生素使用改变了肠内正常菌群的分布，也是腹泻发生的重要因素，两组患者最常用的抗生素有头孢类抗生素、氨苄青霉素、克林霉素等。这些药物能降低结肠内消化纤维的短链脂肪酸所必需的细菌数量，结肠中没有这种消化过程中必需的菌丛，患者就会引起腹泻；不根据药物敏感试验结果，对危重患者应用广谱高效的抗生素，导致菌群失调，产生真菌感染，会引起腹泻；抗生素还可引起假膜性肠炎，导致严重的腹泻，两组患者中假膜性肠炎6例。还有使用直接引起腹泻的药物，为了预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂，比受体阻滞剂，乳果糖等使胃液pH上升，导致细菌繁殖，引起胃肠内细菌易位，发生肠源性感染。细菌的增殖导致吸收不良，从而加重了腹泻.
2.2护理对策
首先加强对ICU护士肠内营养知识及技术的培训，使对肠内营养知识有充分的认识。当肠内营养发生腹泻时，应对腹泻原因做出正确评估，为治疗和护理提供依据。制订个体化的护理计划。如意识清醒的插管患者，很难表达自己对便
增加了皮肤护理问题，同时也增加了患者的痛苦和医疗费的支出。腹泻还污染环境，不良气味会给患者、家属和工作人员带来不愉快的体验。简单地中止肠内营养并不能解决问题，相反会造成患者的低营养状态，所以护士必须密切观察腹泻情况及加强护理工作，尽快恢复患者的正常排便，维持水电解质平衡，增加营养，保持皮肤的完整性。
2.2.1肠内营养的护理。在为患者进行肠内营养前与营养室联系，配制适合患者个体需要的营养液，对营养液的配制及输送要注意严格无菌操作原则。配制的各种容器均应清洁，煮沸消毒后使用，配好的制剂在容器中悬挂不应超过4～6h每日配当日量，以500ml容器分装，并在4℃冰箱中存放，严格保持液体的洁净，防止污染。输注时掌握其温度，可自动控温在37℃左右，保证肠内营养液所需的恒定温度，有利于胃肠功能和免疫功能恢复，有效地避免腹泻等并发症的发生。灌注的速度过快，灌注量过大，也可引起腹泻。采用经泵持续滴入方式，遵循循序渐进的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度从慢到快，切不可操之过急，应16～24h均匀缓慢输入。开始可以先给等渗盐水500ml然后再给8%～10%EN液500～1000ml/d如患者无不适反应，逐日增加量及浓度，开始时速度要慢，以20m/h为宜，2h后调到40ml/h8～12hi达60～100ml/h输注过程中，注意密切观察患者的反应，速度以不同个体能够耐受为标准，一般需3～5d启动期调整，最终总量达2000～2500m/d在启动期内，不足部分可静脉补充营养。
2.2.2腹泻的观察与护理。对腹泻患者护理过程中，注意观察患者是否发生脱水，发现异常情况及时报告医生，协助医生为患者补充水电解质，保持患者内环境稳定，护理过程中，注意观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及黏稠度，作好记录，行大便常规检查、粪便培养致病菌及药敏试验时，应及时取粪便标本送检，为进行针对性治疗提供依据。严重的腹泻导致肛周皮肤红肿、糜烂，也是发生压疮的首要危险因素。除了保持床单位、皮肤洁净，减轻受压等措施外，可以使用减少大便污染范围和皮肤刺激的护理用具，如放置软壁肛管，使粪便从肛管流出，不接触皮肤，或利用外科手术薄膜保护肛周皮肤，避免粪便对皮肤的刺激及反复擦洗。
2.2.3纠正危重患者低蛋白血症及尽可能停用与腹泻有关的药物。危重患者低蛋白血症的治疗应当全面考虑，如果明确腹泻的原因为血浆白蛋白减少所致，给予富含肽类的营养液后，患者腹泻症状可减轻，也可适当给予外源性白蛋白，增加胃肠功能。详细分析药物治疗与腹泻的关系，查明腹泻的原因，并在病情许可的情况下，降低药物的剂量或更换不引起腹泻的药物治疗此类腹泻。也可减慢营养液的输注速度，并应用抗腹泻治疗措施，如易蒙停、整肠生等。对上述治疗无反应的腹泻患者应考虑以肠外营养支持代替肠内营养。
作者：池月英,曾庆红,黄少华
第2篇：肠穿孔术后全肠外的营养护理
2000年6月～2005年10月，我院对48例肠穿孔术后患儿在综合治疗的基础上给予全肠外营养，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组84例，男51例，女33例。均为早产儿肠穿孔，小肠穿孔38例，结肠穿孔38例，小肠结肠穿孔8例。将患儿随机分为观察组48例和对照组36例，两组患儿性别、出生体重、病情等一般资料比较无显着性差异（P＞0.05)
1.2方法观察组在综合治疗的基础上接受全肠外营养，对照组接受部分静脉营养。补液原则根据患儿酸碱平衡情况及脱水程度，先纠正失衡量，再补额外丢失量和日需量。早产儿出生后第1天液体日需量是60m/kg以后每日增加20m1kg最后维持在120～160m/kg液体张力为1/5～1/4张。葡萄糖10～15gkg选用17种氨基酸及20%脂肪乳剂，两者均从05～1g/kg。妍始，以后每天增加05～1gkg最大量3gkg。d同时还应补足各种维生素、微量元素和电解质，为避免高氯性酸中毒，酌量用5%碳酸氢钠和谷氨酸钠。如总液量及热量不足时用1纠和5纠葡萄糖注射液补足。观察并比较两组患儿体重增加情况。
2结果
观察组治疗后体重增加32例，平均增加148g/d淋巴细胞计数增加40例，治愈41例，死亡7例；对照组体重增加8例，减轻4例，平均增加67gVd淋巴细胞计数增加16例，治愈22例，死亡14例，两组治疗效果比较有显着性差异（P<0.01)
3护理
3.1营养液的配制配制前严格三查七对，治疗室工作台面用紫外线照射1h减少人员走动。所有成分按计算好的剂量在无菌条件下现用现配。先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖注射液置入营养袋，再注入氨基酸，最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂注入营养袋，轻轻混匀。按此方法配制的混合液稳定性好，使用安全，且脂肪乳剂与葡萄糖同时输注，不仅能产生更好的节氮效应，而且可缓解葡萄糖对血管内皮的损害。钙剂易引起皮下组织肿胀或坏死，不宜与静脉营养液一同输注。
3.2输液护理注意观察静脉穿刺处有无液体外漏或外渗一旦渗出必须立即更换穿刺部位，以防皮肤坏死，局部用无菌纱布蘸50%硫酸镁湿敷.用微量泵调节输液速度，18～24h内匀速输入。
3.3—般护理早产儿体温调节中枢功能不全，对环境温度的适应能力差，术后局部切口用敷料包扎，裸体置入暖箱内，既可保持患儿体温稳定，又利于对呼吸、心率及局部情况的观察。由于早产儿比足月新生儿更易发生肺透明膜病，且不显性失水是足月儿的2～3倍，特别是围手术期早产儿都有不同程度的体温升高，进一步增加不显性失水量，因此暖箱内湿度应保持在65%～75%。术后测体温1次/h若出现持续高温，应立即通知医生处理。患儿取仰卧位，每4hi身1次，以免局部皮肤或肺部受压引起局部及肺循环不良。滴注过程中随时监测体温，脂肪乳、维生素、氨基酸等成分均具有抗原性，与机体抗体形成的抗原一抗体复合物可引起体温上升，输注完毕后可很快恢复正常，应向患儿家属解释清楚，以解除其顾虑。
3.4病情监测每日测体重，准确记录出入量，一般体重增长10～20g/d如体重增长过快应警惕是否有液体潴留。静脉高营养用量调整期间，遵医嘱每日测电解质、BUN血糖，监测血常规与血生化2～3次凋，了解患儿水、电解质平衡情况。用量稳定后，查电解质、BUN血糖、血常规、肝功以及血钙1～2次/周，注意观察有无高血糖或低血糖反应。
3.5不良反应的观察与护理
3.5.1出血倾向肠道外营养会加重肝脏负担，使凝血因子合成减少，加重出血，在输液过程中应密切观察穿刺部位有无出血，注意有无黑便、吐血等症状，发现出血征象及时报告医生处理，并遵医嘱应用新鲜血浆、ViK及立止血等352肝功受损肝功受损主要表现为黄疸加重、肝增大、肝功异常等，应严密观察患儿有无腹胀、黄疸加重、呕吐、尿色加深、排便异常及出血倾向，并遵医嘱每周查肝功，肝功异常或黄疸加重者应及时停用肠外营养并给予保肝治疗。
4讨论
全肠外营养配方合理、方便、安全、有效，可为肠穿孔患儿术后提供足够营养，加速机体组织的修复，使机体达到正氮平衡，满足机体生长发育的需要，有利于肠道病变的修复，提高手术成功率。
作者：张爱玲，钱富华（枣庄市立医院山东枣庄277102)
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