第1篇：急性心肌梗死中临床护理的体会
急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction，AMI)是指因严重、持久的心肌缺血所引发的部分心肌急性坏死。该病起病急，病情重，严重者可并发心律失常、心源性休克、心功能衰竭，引起患者死亡。近年来，急诊经皮冠状动脉介入治疗（percu-taneouscoronaryintervention，PCI)技术不断应用于急性心肌梗死的治疗，挽救了大量患者的生命，目前作为急性心肌梗死的首选治疗方法。全程护理在AMI患者进行急诊PCI治疗中起着重要作用。现将我科2009年2月～2011年3月施行急诊PCI手术的118例急性心肌梗死患者的临床观察和护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料118例患者心电图均有不同程度的ST段抬高，心肌坏死标志物高于正常，符合急性心肌梗死诊断。实施急诊PCI术，安置支架共153支。其中男性72例，女性46例。年龄35?75岁。发病至手术时间为1?6h。手术时间为45?90min。其中急性前壁心肌梗死43例，广泛前壁22例，前间壁21例，下壁32例。经股动脉行PCI手术74例，经桡动脉44例。28例下壁心肌梗死伴I°A-VB患者在保护性临时起搏器下行冠状动脉介入治疗。
1.2观察指标手术后2周对患者进行临床疗效判定[6]：血管病变狭窄段消失或基本消失为治愈；狭窄虽未完全消失但＜20%为好转；狭窄段改善不佳>20%为无效。手术前及术后2周分别采用彩色多普勒超声诊断仪和心肌梗死多维度量表（myocardi?alinfarctiondimensionalassessmentscale，MI-DAS)[7]测定患者左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF)和生活质量。患者出院时采用“护理质量问卷调查表”进行护理满意度调查，满分为100分，>90分为十分满意，80?89分为一般满意，60?79分为满意，＜60分为不满意。
1.3统计学方法用SPSS15.0软件进行统计学处理。计量资料以表示，术前术后比较采用z检验，计数资料采用百分率表示，术前术后比较采用x2检验。P＜0.05为差异有显着意义。
2护理
2.1术前护理
2.1.1严密的病情观察与抢救（1)立即将患者安置在CCU病房，绝对卧床休息，行18导联心电图并做好标记，持续床边心电监护系统，密切观察监护仪的各项生命指征，备除颤仪，警惕室性心律失常的发生。科室的抢救物品应保证其完好，定点存放，标记明显，以方便抢救工作顺利进行；（2)给予氧气吸入5L/min；(3)建立静脉通道，一般选取左侧肢体穿刺，以方便术者操作；（4)护士在抢救的同时，根据患者自身的情况实施有效的心理干预措施，耐心细致的向患者介绍急性心肌梗死的相关知识，以及PCI手术的过程。树立信心，减少不良情绪带来的心律失常和心肌耗氧量增加，争取患者配合。必要时遵医嘱给予镇静剂。
2.1.2术前准备（1)患者一旦确诊急性心肌梗死可行PCI治疗后，立即通知介入治疗小组成员准备工作；（2)术前应口服阿司匹林0.3g、波立维300mg，静脉泵入替罗非班药物，若患者服药后出现呕吐，立即予以对症处理后补服；（3)急查血常规、血型、生化、凝血、传染病筛查、泛影葡胺过敏试验、备皮（腹股沟及会阴部）（4)检查桡动脉及股动脉穿刺部位的皮肤情况、血管弹性；（5)对于严重的心动过缓、房室传导阻滞的患者应安置临时起搏器。
在抢救工作的同时还要配合PCI前的一系列准备工作，护理人员必须熟练的掌握术前工作流程，争分夺秒、快速、准确地完成术前准备工作。为了使术前工作有序、安全、规范，我科室自制“术前情况完成登记表”，依据术前所需完成项目依次执行，完成后签时间及全名。导管室医生根据术前情况登记表可准确直观检查术前准备执行情况，节约术前准备时间。应用该表格将急诊PCI术前工作准备时间缩短至30min。
2.2.2术后伤口观察为了防止术后出血等并发症的发生，术后应密切观察股动脉或桡动脉穿刺处有无渗血，鞘管有无移位，拔除鞘管后术侧动脉搏动情况，有无渗血、血肿，皮肤温度、颜色等。鞘管拔出前1h内，每30min观察一次，无异常每1h观察一次至拔管后压迫止血器加压包扎，如鞘管已拔除，则1h内每15min观察一次，正常者每1h—次至压迫止血器撤除。综合上述观察内容，结果正常用“V”表示，异常者填写其临床表现，告知医生协助处理。早期发现、密切观察有助于减少出血并发症的发生。
2.2.3用药的护理观察AMI患者，血液呈高凝状态，根据APTT的结果在术前、术中、术后需持续48h泵入替罗非班药物治疗。可在短时间内最大限度的抑制血小板聚集，使患者进入导管室病情更稳定，减少PCI术中的冠状动脉血栓负荷，改善心肌灌注，有助于减少血栓形成而导致支架内栓塞的发生。抗凝药物治疗期间，极易发生出血并发症。密切观察有无胸闷、胸痛及全身出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、血尿、皮肤黏膜出血、呕血、血尿、消化道出血等。26例在抗凝药物过程中出现牙龈出血，8例出现肉眼血尿，18例出现皮肤黏膜出血，未作特殊处理。早期发现并及时通知医生处理，可有效的减少并发症的发生。
2.2.4拔管综合征的预防及护理本组44例行桡动脉穿刺者术后即拔出鞘管，74例行股动脉穿刺者4?6h拔出鞘管。患者由于疼痛或者恐惧心理易引发迷走神经兴奋，心率减慢、身体疼痛以及紧张反射，经下丘脑可影响血管扩张，从而导致血压下降2*。拔管前停用替罗非班，观察患者的心率及血压，建立良好的静脉通路，适当加快输液速度，必要时应用利多卡因局麻，准备好阿托品、多巴胺等急救药品，对紧张患者护士应做好解释工作，分散患者注意力，以解除迷走神经反射。21例患者在拔管过程中发生心率减慢等迷走神经反射症状，立即给予阿托品05mg静脉推注，加快输液速度，5min后心率恢复正常。拔管后穿刺部位上方给予压迫止血器加压包扎，按压力度不宜过大，以触摸到足背动脉的搏动为准。
2.2.5舒适护理股动脉穿刺者术侧肢体制动至压迫止血器拔出。本组74例患者，由于长时间卧床，术侧肢体制动，均有不同程度的腰痛，使患者烦躁，增加心肌耗氧量。护士可采取腰部垫软枕，定时做腰部及术侧肢体按摩，3h后协助变换体位，禁止向术侧卧位，以减少长时间制动带来的腰部酸痛，预防肢体缺血、血栓等不适，告知患者术侧肢体制动的原因，以及出血的后果以取得患者的配合。协助生活护理，做好基础护理。
24h内极易出现再灌注心律失常，尤其是室颤是重要的死亡原因。因此，床边应备好抢救设备（如除颤仪、抢救车、吸痰器、气管插管等）。一旦出现室颤，应紧急行非同步电复律并配合医生应用抗心律失常药物治疗，通知麻醉科气管插管准备。护士密切观察心电情况，及早发现频发室早、室速等室性心律失常，立即报告医生，配合处理。严密的监护可以大大提高PCI术的治疗效果，减少并发症的发生，对患者预后有重要意义。
3结果
3.1急性心肌梗死患者急诊PCI术后的临床改善
情况118例中疼痛迅速消失88例（74.58%)，明显减轻30例（25.42%)，心电图抬高的ST段均降低50%以上。118例患者经PCI手术后治愈98例(83.05%)，好转20例（16.95%)。手术后2周患者的LVEF较手术前显着升高（P＜0.01)，MIDAS评分较手术前显着降低（P＜0.01）。
4讨论
AMI对人类健康威胁较大，其病理生理学基础为冠状动脉粥样斑块破裂，血栓形成，冠状动脉血管完全闭塞，出现心肌梗死。PCI尽早开通闭塞血管，并有效防止术中、术后急性及亚急性血栓形成?。冠心病介入治疗（PCI)是治疗冠心病的有效手段，能降低恶性心律失常及严重心功能不全等并发症的发生，降低患者死亡率，缩短住院时间，提高生活质量。PCI术作为治疗急性心肌梗死的首要治疗措施，全程介入护理在对AMI患者进行急诊PCI的治疗中起着重要意义。
护士应充分了解手术的目的及方法，在抢救的同时，熟练掌握术前准备工作。一旦确诊为AMI需行急诊PCI治疗的患者，应用术前准备工作完成表，可有效减少术前工作中的忙乱，使抢救工作有条不紊，同时防止术前准备工作中的错误率及漏项情况的发生，明显缩短了术前准备时间。术后持续心电监护以了解冠状动脉再通、心肌缺血改善情况，警惕再灌注心律失常，血压及抗凝药物并发症的发生。应用上述表格在急诊PCI中能有效的节约文件书写的时间，交接班更为清晰、准确。护理人员术后密切观察、精心的护理，能有效减少患者术后并发症，缩短住院天数，减轻患者痛苦。
本研究显示，急性心肌梗死行急诊PCI手术的患者，术前及术后24h全程护理效果显着，74.58%的患者疼痛显着缓解，25.42%的患者疼痛明显减轻，并且心电图全部恢复正常。118例患者中83.05%的患者术后治愈，16.95%的患者术后好转，无手术后无效的患者。术后2周时患者的LVEF显着升高，而MIDAS显着改善。并且患者十分满意38.14%、比较满意30.51%，一般满意26.27%，仅5.08%患者不满意对护理不满意。由此说明，全程严密监测、精心护理对提高PCI准备效率、改善患者临床预后、减少术后并发症以及提高患者满意度具有重要意义。
作者：于佩佩(湖北省武汉市中心医院心内科，湖北武汉430014)
第2篇：探讨老年心肌梗死患者在恢复期的护理干预效果
近年来，随着冠心病发病率的升高，老年人心肌梗死发病率也呈现增高趋势。心肌梗死是指由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，从而使相应心肌持久或严重缺少血液供应而导致心肌坏死。随着年龄的增长，老年人的身体结构和功能发生了一系列的变化，免疫力也逐渐降低。而此病由于变化快，并发症凶险，已经成为威胁老年人生活质量的重要疾病，即使已进入恢复期的心肌梗死患者依然存在心源性猝死、心力衰竭、复发的危险，因此，对老年心肌梗死患者在恢复期采取及时有效的护理干预是十分重要的。为此，本研究对我院的老年心肌梗死患者在恢复期的护理干预效果进行了探讨，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1—般资料选择我院2008年1月?2011年6月共收治老年心肌梗死恢复期患者60例，均符合国际分类诊断标准心肌梗死的诊断标准。其中，男34例，女26例，男女比例为1.31：1；年龄60?89岁，平均（68.8±4.56)岁；体重46?75kg，平均（60.3±2.08)kg。其中，心律失常者24例，心力衰竭者13例，心源性休克者10例，无并发症者13例。
1.2方法
1.2.1—般护理护理人员要根据患者的需求，与患者建立良好的信任关系，要促进患者与病区内其他患者进行交流沟通，排除陌生感；同时，要时刻关注患者的动态需求，定时记录患者体温、心率、血压、脉搏等生命体征。此外，要多向患者及家属讲解心肌梗死发病的症状及特点。老年人出现胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、乏力等症状时，要及时查心电图及心肌酶，尽量做到早发现早治疗。
1.2.2饮食护理饮食与心肌梗死的发病和病情进展具有密切联系。饮食一定要科学合理，护理人员应吩咐患者少食含胆固醇和动物脂肪高的食物，脂肪摄入量应控制在总热能的20%?25%以下或更低，恢复期患者应少食油腻食物，少食多餐，避免过饱，多吃清淡、富含维生素、钾盐等的食物；切忌饮用浓茶、咖啡、烈酒等刺激性食物及油炸食物，食盐摄入以每曰3?5g为宜，因为食盐中的钠离子可增加血容量，从而加重心脏负担。
1.2.3心理护理恢复期患者一方面担心疾病是否复发，另一方面担心出院后不能过正常的生活，心理变化较大，情绪很容易受影响，从而影响疾病的康复。为缓解患者的心理压力，护理人员要严格要求自己，及时动态了解患者的心理特点，给患者提供有关治疗和康复的信息，控制患者的情绪，增强患者战胜疾病的信心。同时，要教育患者学会控制情绪，避免过喜过悲等不良情绪，保持平静心态。在病房，有必要时可安排患者听音乐，和室友聊天等，以分散患者注意力，起到促进心理健康的作用。
1.2.4健康教育在向患者讲解疾病的特点和进行康复活动时，要向患者传达康复锻炼对疾病恢复的重要性。护理人员要根据患者的具体情况实施针对性的康复运动，特别要注意运动的程序，同时要密切观察患者的反应，若出现胸闷、心悸等不良现象，要及时采取措施治疗。此外，要根据患者的心态和对待疾病的态度，讲解其病情的进展和预后，使患者能够积极面对疾病。最后，护理人员要加强疾病的宣教，嘱咐患者出院后要定期进行复查，家属也要鼓励和配合患者进行后期的康复治疗。
1.2.5其他护理正确指导患者用药，给患者创造安静舒适的环境。对睡眠不好的患者，护理人员可采取措施，比如听轻音乐等方式帮助患者入眠，提高睡眠质量；密切观察患者的心率、血压等的变化，预防并发症的发生；要鼓励患者养成良好的排便习惯，对于排便困难的患者，可给予开塞露等辅助排便等。1.3评价指标分别于干预前和干预后（出院时）进行指标测定。（1)采取症状自评量表（SCL-90)包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性症状和其他项目，评价干预前后患者的心理状况；（2)采用西雅图心绞痛调查表（SAQ)，共19个条目，包括躯体活动受限程度(PL)、心绞痛稳定状态（AF)、心绞痛发作情况(AS)、治疗满意程度（TS)和疾病认识程度（DP)五个方面，评定患者的生活质量；（3)对患者进行健康相关行为的调查。
1.4统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用（无表示，采用f检验；十数资料采用X2检验，显者性检验水准a=0.05。
2结果
2.1干预前后老年心肌梗死患者SCL-90得分比较。干预后，患者SCL-90各项指标得分较干预前有所下降，差异具有显着意义（P＜0.05)。
2.2干预前后老年心肌梗死患者SAQ得分比较
干预后，患者在躯体活动受限程度（PL)、治疗满意程度（TS)和疾病认识程度（DP)方面得分高于干预前，且差异有显着意义（P＜0.05)。
2.3干预前后老年心肌梗死患者掌握健康知识情况比较。实施护理干预后，患者对健康知识的掌握人数明显增多，优于干预前，差异有显着意义（P＜0.05)。
3讨论
本研究表明，对我院60例老年心肌梗死患者恢复期实施护理干预措施后，患者SCL-90总分、躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑等指标的得分较干预前有所下降，差异有显着意义（P＜0.05)。说明实施干预措施，患者的心理状况较干预前明显改善。由于该疾病的严重性，大部分老年人会担心预后和将来的生活质量，难免会产生焦虑和抑郁等症状。Lane等[6]研究表明，抑郁症状可能加重预后或者引起更严重的心血管疾病，必须提高医护人员的重视程度。通过提供针对性的心理干预，可以使患者积极面对应激源，缓解疾病带来的负性情绪，增强战胜疾病的信心，而这些都是药物治疗不能达到的。同时，本研究还发现，干预后，60例患者在躯体活动受限程度（PL)、治疗满意程度（TS)和疾病认识程度(DP)方面得分高于干预前，且差异有显着意义（P＜0.05)。同时也发现，干预前后患者的心绞痛稳定程度得分都最高，而躯体活动的得分最低，说明虽然患者心肌缺血和心前区疼痛情况有明显减轻，但身体活动还是受到一定程度上的限制。这也可能是由于部分患者出现了对今后工作和生活能力的怀疑和退缩，因而尽管疾病症状有所缓解，但躯体活动还是受限，从而影响生活质量。干预后患者的健康知识掌握情况较干预前有很大程度提高，差异有显着意义（P＜0.05)，这也与SAQ的疾病认识程度得分有所升高相一致，说明个体化的护理教育提高了患者及家属对疾病的认识程度，能积极参与到护理过程中来，从而使各项护理计划得以有效实施。通过健康教育，能提高患者自我护理的能力，安抚患者急躁的心理，使他们掌握有关疾病的基础知识，积极配合治疗。同时，还应鼓励患者尽早恢复躯体活动，有利用心功能的恢复，这样才能取得较好的预后。此外，通过指导患者合理饮食和用药，可以降低血脂和血压，积极预防并发症的发生。
总之，随着老龄化现象的出现，老年人的生活质量成了影响我国经济综合实力发展的重要因素之一。老年心肌梗死患者存在情绪稳定性差、自控能力降低、活动不方便和免疫力低下等原因，容易导致消极情绪影响疾病的预后。因此，在心肌梗死的恢复期，我们要对患者实施针对性的护理干预措施，最终达到提高老年心肌梗死患者的康复效果和生存质量的目的。
作者：张蓉，吴晶(上海市杨浦区安图医院，上海200093)
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