摘 要：目的：设计电子版护理文件，观察临床应用效果。方法：将10名有经验、学历高的护士组成护理专家组，以护士职责范围为基础，创建单病种护理文件，并以电子表格模块形式保存。将完整版的护理文件电子版应用于临床。将骨科患者100例随机分成对照组和试验组，对照组采用表格护理文件，试验组采用电子版的护理文件，比较两组患者满意度和护士满意度。结果：试验组患者满意度和护士满意度均高于对照组（P＜0.05）。结论：自行设计的单病种护理文件电子版能弥补各层次护士专业水平参差不齐引起的护理缺陷，能迅速提高护理质量，患者受益颇多，值得推广。
关键词：优质护理服务示范工程；单病种；护理文件简化；电子版
自2010年初卫生部马晓伟副部长号召开展“优质护理示范工程”以来，全国护理同仁行动起来，护理事业出现了蓬勃发展的势头。其中“合理简化护理病历书写”是“优质护理服务示范工程”的一项重要内容，如何才能既简化护理文件书写，又能全面的保证患者和护士的安全是我们需要解决的难题。目前临床上已经应用表格式的护理文件，其优点是护士无需语言加工，只要在相应的护理项目上做标记即可，缺点是延续了手写护理文件存在的弊端，即由于护士专业知识水平参差不齐，容易遗漏重要护理内容。吉林大学中日联谊医院设计的单病种护理文件电子版解决了这一难题，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2010年10月～2011年3月我科手术治疗的骨科患者100例为研究对象。其中男69例，女31例，年龄7～84岁，平均58岁，住院时间7～22 d，平均13 d。其中股骨头坏死35例，腰椎间盘突出症27例，锁骨骨折16例，胫腓骨骨折22例，髋关节置换术35例，腰椎手术27例，四肢切开复位内固定术38例，合并心脏病有4例，糖尿病有6例，其他疾病有2例。操作者为骨科护士82名，其中护士65名，助理护士17名。将患者随机分为对照组和试验组各50例，两组在病情、个体差异、手术方式等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 成立护理专家组：选取骨科10名有经验、学历高的护士组成，由护士长担任组长，负责整理护理文件，协调人事关系。入选护理专家标准：①临床工作时间＞10年以上，其中值夜班数超过450个，研究生学历可减到300个；②学历要求本科以上；③有至少五次授课经验；④较熟练应用计算机。
1.2.2 查阅文献，分析手写护理文件及现有电子护理病历的不足：①卿爱萍等比较电子护理记录与手写护理记录临床效果时发现前者比后者记录时间、书写整体效果显著优于后者，但在记录不及时、健康教育欠缺、未反映心理护理方面，两种护理记录差异无统计学意义（P＞0.05）。本护理电子病历采取三级质控，责任护士-责任小组-护理专家组，充分保证护理病历的安全性、客观性、及时性。
本科设计的护理文件电子版是集体护士的结晶，体现了个性化护理，既能提高护理水平，又能迅速方便的提高护士的业务能力，且迎合了“优质护理服务示范工程”的要求，值得进一步的推广。
4 参考文献
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[2] 王晓红,林晓枫.护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略[J].护理实践与研究,2008,5(2):65.
[3] 黄建英,郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用[J].中国病案,2004,5(4):34.
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