【关键词】 心肌梗死;溶栓;观察
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急性心肌梗死(ami)是因持续而严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死。具有发病急、病情变化快，死亡率高的特点。溶栓治疗是恢复心肌再灌注的有效措施，是终止缺血心肌病理演变的关键，溶栓治疗时间越早，冠状动脉再通率越高，梗死范围越小，病死率也越低，而溶栓治疗的成功与否及并发症的防治与护理密切相关[1]。我院2005年1月至2008年8月收治ami病人28例，现就护理体会报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组患者28例，其中男性22例，女性6例，年龄28～70岁，平均54岁，梗死的部位：前壁心梗12例，下壁心梗8例，后壁心梗8例。病人诊断根据who诊断标准：持续典型的胸痛30 min以上，典型的心电图动态演变以及心肌坏死物的动态变化，具有以上任何两项即可诊断[2]。
2.溶栓方法 ami患者确诊后，经检查如无溶栓禁忌症，可行静脉溶栓，首先嚼服肠溶阿司匹林300 mg，尿激酶150万u溶于生理盐水100 ml中，30 min内静脉滴注完毕。6 h后即开始给予低分子肝素钙5000u皮下注射，1次/12 h，共5 d，辅以肠溶阿司匹林300 mg口服，每天1次，连服3天后改为100 mg，长期服用。
3.疗效判定 冠脉再通的指标[3]：① 2 h内或任何1个30 min时期的心电图前后比较，抬高的st段回降≥50%;② 血清肌酸磷酸激酶及其同功酶峰值提前至发病14～16 h内;③ 输注溶栓剂开始后2～3 h内胸痛基本消失;④ 输注溶栓剂后2～3 h内出现一过性再灌注性心律失常。
观察与护理
一、溶栓前的护理
1.病例选择及溶栓时机 病人入院后积极协助医生选择病例，严格掌握溶栓的适应症与溶栓时机选择病例如：持续胸痛≥30 min，含硝酸甘油不缓解者;心电图相邻的二个或更多导联st段抬高在肢体导联大于0.1 mv，胸导联大于0.2 mv;年龄在70岁以下;患者近2周无活动性出血，无手术、活检、外伤及其它出血性疾病或出血倾向[4]。高血压患者经治疗后在溶栓前血压应<21.3/13.3 kpa。溶栓治疗争取在ami发病6h内尽早进行，发病2小时内溶栓效果更好，必需时放宽至12 h。
2.病人准备 ami病人必须住在安静和舒适的病房里，病人需绝对卧床休息，放松紧张心理，避免一切用力动作，减少心肌耗氧量，减轻心脏负荷[5];持续吸氧，立即开通静脉通道，采集血标本进行溶栓治疗前的常规检查，行十二导联心电图一份以与溶栓后心电图作对照，持续心电监护;对于患者胸痛应立即给予镇静剂如吗啡等。
3.心理护理 mi病人由于发病突然，无思想准备，病情危重，并因心前区疼痛而产生濒死的感觉，使病人产生紧张、焦虑、恐惧等不良心理情绪。护理人员应多关心病人和安慰，用亲切的语言对病人解释病情，解除病人不必要的恐惧;对可能影响病人情绪的解释尽量对家属讲，以免病人心理压力大而加重病情;对病人及家属讲解静滴尿激酶治疗急性心肌梗死的意义及可能发生的不良反应等，使他们对溶栓治疗有所了解，而主动配合治疗;进行护理操作要稳、准、娴熟、忙而不乱。
4.药品及器械的准备 准备好各种抢救药品如升压药、纠正心律失常的药物等;各种急救器械如吸引器、心电监护仪、除颤仪等;并使其处与完好备用状态，通过积极配合医生抢救病人，提高抢救成功率。
二、溶栓时的护理
1.严密观察病情：密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解过程中，血管是否再通、症状和体征是否改善，溶栓并发症的观察，如再灌注心律失常、出血、低血压状态、过敏反映等;同时动态监测心肌酶谱，每隔2小时抽血查酶学，以判定血清肌酸磷酸激酶及其同功酶峰值是否提前出现。
2.并发症的护理
(1)心律失常的观察：溶栓治疗患者在血栓溶解，冠脉血流再通的瞬间，常出现心率、心律、血压的变化，如前壁心肌梗死者，由于血液中儿茶酚胺较高，患者可出现快速的室性心律失常，甚至发生室颤。下壁、后壁心肌梗死者，由于迷走神经反射作用，常发生窦房传导阻滞等缓慢心律失常。因此需连续心电监护，了解心电动态变化，并准备随时抢救。输注溶栓制剂可引起不同程度的低血压反应，一但发生立即让病人处于头低脚高的体位，放慢输注溶栓剂的速度，配合医生处理。本组病人出现快速室性心律失常5例、ⅲ度房室传导阻滞2例。快速心律失常给予利多卡因静脉注射，然后进行持续静滴;缓慢心律失常使用阿托品治疗。由于早期识别，早期处理均收到满意的治疗效果。
(2)出血的观察：溶栓药物对非冠状动脉部位的血栓同样有溶栓作用，因此，在溶栓过程中常可合并多部位出血。严密观察患者是否有口腔黏膜出血、鼻腔出血、皮肤淤斑、皮下血肿、黑便、血尿等出血倾向;肌肉注射、静脉穿刺时动作要轻，拔针后局部压迫时间>2分钟，避免局部出血。溶栓期间应适当限制绿叶蔬菜及新鲜水果，以防止食物中过多vitk进入肌体影响抗凝效果。如有出血现象，立即报告医生，配合处理，并适当应用止血剂。严重出血如大咯血、消化道大出血、颅内出血等，可危及生命，应立即停止溶栓治疗，给予鱼精蛋白硫酸盐静脉注射。本组患者中有2例出现皮下淤斑，1例出现皮下血肿。经及时处理后出血停止，未见严重内腔出血及颅内出血。
(3)过敏反应观察：部分病人有使用溶栓剂过程中可出现过敏反应,主要为风疹样表现，可伴有虚脱，本组患者未出现过敏反应现象。
三、溶栓后的护理
1.血管再闭塞观察 溶栓成功后，约10%的病人在住院期间可能发生再闭塞，动脉再通后出现再闭塞的表现：再度发生胸痛持续≥30min，含服硝酸甘油不能缓解;st段再度抬高;血清肌酸磷酸激酶及其同功酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状动脉再闭塞。护士一旦发现以上症状应立即通知医生，若无明显出血现象，应根据医嘱及早再次使用溶栓药物。
2.生活护理 患者在发病后3 d内应绝对卧床休息，限制探视，在此期间患者一切的日常生活均由护士协助完成，并保持大小便通畅，嘱其避免用力排梗，以防止因便秘后诱发心力衰竭，甚至造成猝死。3 d后病情稳定，可在床上进行上下肢被动和主动运动，如患者出现乏力、头晕、心前区疼痛时应立即停止活动，卧床休息。有吸烟史的病人停止吸烟和避免接触二手烟，在合适情况下提供正规戒烟计划。
3.饮食护理 患者需禁食至胸痛消失;以后第一周给予半量清淡流质或半流质饮食，逐步过渡到普通饮食，宜进低盐、低脂、高维生素、高纤维素食物，少食多餐，多食水果，忌过热，辛辣刺激以及硬质粗糙食物，避免过饱，以减轻心脏负担。病人出院后，即要开始低饱和脂肪和低胆固醇的治疗饮食。热量摄入必须与消耗能量相平衡，以达到并保持健康体重。有效的健康饮食护理，能够促进患者康复和改善预后及生活质量[6]。护理体会 溶栓治疗是救治ami的有效方法之一，抢救成功的关键是尽早明确诊断、尽早溶栓治疗，溶栓的最佳时机是发病后6 h内施行[7]，溶栓治疗效果与溶栓前、中、后的观察与护理以及正确、合理的生活护理密切相关。通过对28例ami患者溶栓治疗、观察与护理，体会到护理人员掌握监护技术，病情观察及时，护理到位，操作准确，对提高ami静脉溶栓治疗成功率、降低死亡率具有极其重要的作用。
【参考文献】
[1]李 岩.急性心肌梗塞溶栓治疗的护理[j].内蒙古医学杂志，2004，36(5)：391-393.
[2]朱柏祥，赵 毅，刑永华.激酶溶栓治疗急性心肌梗死成功后相关冠状动脉形态动态观察[j].临床心血管病杂志，2005，6：349-350.
[3]杨晓珊.急性心肌梗塞静脉溶栓护理进展[j].右江医学，2003，31(3)：275-276.
[4]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[j].中华心血管病杂志 ，1996，24(5):328..
[5]郭丽杰.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗的护理[j].实用医技杂志2003，10(10)：1175-1176.
[6]傅 江，李 薇，陈 哲. 冠心病病人健康教育两种方法的对比性研究[j].中国实用护理杂志，2004，20(2)：56-57.
[7]王爱玲，张新连，李春红.急性心肌梗塞早期溶栓治疗的观察与护理[j].现代预防医学，2005，32(6)：695-696.
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