胫骨Pilon骨折就其含义而言，Rockwood解释为踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，常伴踝关节关节面的粉碎性骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折、胫骨后面横形骨折[1]。Bartlett CS等[2]则认为Pilon骨折的特征是涉及胫骨远端踝关节面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插，呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤，关节表面不平，可涉及内、外、后踝骨折，75%～85%的患者可伴有腓骨骨折，一般常合并严重软组织损伤，治疗难度大，疗效往往欠佳。本科2008年10月～2011年11月采用不同手术方法治疗此类骨折患者45例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者中，男37例，女8例。年龄20～70岁，平均41.8岁；左侧27例，右侧18例；交通事故伤41例，高处坠落伤3例，运动伤1例，合并腓骨骨折26例。Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅰ型（胫骨远端1/3波及关节面但无明显移位）6例，Ⅱ型（骨折伴关节面明显移位但无粉碎）21例，Ⅲ型（胫骨远端粉碎性骨折伴干骺端压缩及关节面严重破坏）18例。开放性骨折3例。手术治疗时间为伤后3 h～15 d，平均7 d。
1.2 治疗方法
重度开放性骨折可行分期手术，即清创后先行跟骨牵引，等皮肤软组织肿胀消退后再行内固定术[4]。肿胀较轻的闭合性骨折可行急诊手术，局部肿胀明显且伴有张力性水泡的闭合性骨折，先给予跟骨持续牵引，局部冷敷，必要时给予甘露醇等治疗，等7～10 d后皮肤软组织肿胀消退再行内固定手术。对于Ⅰ型骨折，采取有限切开简单内固定加石膏外固定的方法；Ⅱ型骨折，关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以仍以有限切开复位内固定为主；Ⅲ型骨折，关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，闭合性骨折主要采用切开复位内固定术；而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损或严重的软组织损伤，外固定架是较好的选择。本组病例全部采用手术治疗，7例术后辅助石膏托外固定6周。
1.3 护理与康复
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 心理护理 根据焦虑自评量表评估患者焦虑程度，帮助患者认识自己的情绪反应与健康的关系以及保持乐观的重要性。介绍科室技术力量，进行现身说法教育，介绍目前治疗的新技术及进展情况。鼓励患者进行力所能及的活动，分散患者注意力。了解患者家属情况，尽可能解决因患者住院而带来的家庭问题。向患者解释术前各项准备的目的及意义，以取得患者的合作。
1.3.1.2 饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。对于营养不良，特别是蛋白质缺乏者嘱多食高蛋白食物如动物脂肪等，对贫血者考虑输血。对于缺乏某些微量元素患者，嘱多食富含锌的食物如牡蛎、虾皮、紫菜、芝麻、带鱼、黄豆等；富含铁的食物如动物肝脏、心脏、肾脏、蛋黄、瘦肉类、鱼类为首选，其次为绿叶蔬菜、水果、木耳等植物性食物。
1.3.1.3 牵引护理 跟骨牵引是踝关节中立位，用牵引针自踝尖部和足跟后下沿连线的中点由内向外进针穿入骨内，对受伤骨髂进行牵引。牵引重量为体重的1/12，床脚抬高作反牵引。保证牵引针眼干燥清洁，每日用乙醇棉签涂擦2次，针眼处如有分泌物或痂皮，用棉签将其擦去，防止痂下积脓。患者活动不便，生活不能完全自理，应主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。冬季注意肢体保暖。如病情许可，鼓励患者利用拉手抬起上身、抬臀；指导患者作肌肉的等长收缩、关节活动，并辅以肌肉按摩及关节的被动活动。每天严密观察患肢血液循环及肢体活动情况。
1.3.1.4 药物治疗 随着医学模式的转变，免除疼痛是患者的权利，目前各大医院都在积极创建无痛病房，据报道预防用药较疼痛剧烈时用药量小、镇痛效果好[5-6]。消炎镇痛药是骨折疼痛患者较常用的药物，如塞来昔布、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、芬尼康等，急性期使用疗效较好，避免同时使用两种或两种以上非甾体抗感染药物。对疼痛较重者，有时也可同时应用镇静药如地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）[7]。肿胀程度较重者可酌情使用甘露醇脱水，并予患肢抬高促进肿胀消退。
1.3.1.5 术前常规 配合做好各种术前检查，以了解患者是否可耐受手术；指导患者进行深呼吸和有效排痰法的锻炼；术前禁食12 h、禁水4～6 h；做好药物过敏试验；必要时配血备血；术晨按要求测量生命体征；术前半小时备皮、遵医嘱执行术前用药。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 一般护理 手术后密切观察患者生命体征的变化，必要时进行心电监护；保持呼吸道通畅，根据病情需要给予吸氧；术后4～6 h内平卧，4～6 h后可由护士协助翻身，患肢抬高高于心脏水平5～10 cm以利静脉血液回流；保证患者安全，必要时使用约束带或床档保护；观察胃肠功能恢复情况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。
1.3.2.2 病情观察 观察切口有无渗血渗液，如有引流应保持通畅，注意观察引流量、色、质，引流管（片）一般于术后24～48 h拔除；如行石膏固定术者注意防止循环障碍和神经受损的发生；密切观察患肢血液循环，注意皮肤颜色、温度、动脉搏动及肢体的感觉和运动情况，若患肢持续性剧痛、严重肿胀、发绀、发凉、麻木、脉搏不清时，应及时处理；患肢持续性疼痛并进行性加重、患侧足趾被动牵引时剧痛、皮肤色泽变红、肢体远端动脉搏动仍存在，应考虑发生骨筋膜室综合征的可能。
1.3.3 康复指导
术后24 h开始做坐位保健体操、未被固定关节的主动运动和股四头肌静力性收缩练习。踝趾屈和背伸静力性肌收缩练习开始时间视骨折分型而定，Ruedi-Allgower Ⅰ型及Ⅱ型无石膏外固定患者，术后第3～5天即允许被动活动踝关节，1～2周主动活动踝关节；Ruedi-Allgower Ⅲ型患者骨折类型复杂，关节面破坏严重，术后于2～3周进行康复训练；有石膏外固定者，术后6～8周开始进行。所有患者早期均避免负重，6周后根据骨折愈合情况给予部分负重。一般患者可在术后10～12周复查X线片，确定骨愈合后可开始完全负重。
1.3.4 并发症的防治
Pilon骨折并发症发生率很高，尤其对于高能量损伤的Ⅲ型骨折更是如此。术后早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染等，主要由局部张力太高、引流不充分和开放伤口清创不彻底引起。术后应加强护理，抬高患肢，保证引流通畅，必要时遵医嘱使用脱水剂；感染坏死创面可予以换药处理，或再次手术清创、植皮或皮瓣覆盖。术后晚期并发症主要有骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、刨伤性关节炎等，一般需再次手术，甚至行踝关节融合手术。
1.4 疗效判断标准
按Mazur评分系统[8]，症状与功能评分标准评定治疗护理效果。优：大于92分，踝关节无肿痛，步态正常。良：87～92分，踝关节轻度肿胀，正常步态。可：65～85分，活动时疼痛，活动度为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类消炎镇痛药。差：小于65分，行走或静息痛，活动度低于正常的1/2，跛行、踝关节肿胀。优良率=（优+良）/总例数×100%。
2 结果
本组病例术后随访9～24个月，平均19个月。按Mazur评分系统，优23例，良17例，可3例，差2例。优良率为88.9%。切口感染2例，通过加强抗感染、伤口换药等处理后愈合。骨折延迟愈合1例。
3 讨论
Pilon骨折多由交通伤或高处坠落伤所致，胫骨远端粉碎性骨折及关节面破坏多见，多伴有腓骨远端骨折。Pilon骨折占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～5%[9]。因为软组织与骨损伤的情况多种多样，所以治疗方案也有多种。软组织损伤分度0°～1°的尽早手术治疗，软组织损伤3°患者因损伤较重并多伴有血管损伤或骨筋膜间隙综合征，需尽早手术挽救肢体，同时给予骨折固定手术[10]。该类骨折的护理目的是：（1）通过护士为患者提供主动、优质的护理服务，使患者舒适、满意；（2）在保证力线与对位良好的情况下强化专科康复锻炼，提升护理服务内涵；（3）防止出现医源性并发症，使下肢功能尽快恢复到伤前水平。本组患者中，护士根据疾病的护理要点做好心理护理、病情观察和早期循序渐进的康复锻炼护理，获得满意的效果。由此可见，做好患者的围术期护理和早期有效地进行功能锻炼是手术成功的保障。
[参考文献]
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. 2nd. Philadelphia：W.B. Saunders Companys，1998：2295-2325.
. Clin Orthop Relat Res，1979，138：105-110.
[4] 曾宪铁，庞贵根，马宝通，等. 重度开放性Pilon骨折的治疗[J]. 中华骨科杂志，2010，30（12）：1192-1196.
[5] 耿萍华. 外科手术后患者疼痛控制进展[J]. 实用护理杂志，1999，15（9）：11.
[6] 张艳丽. 护理干预对减轻外科患者术后疼痛的效果观察[J]. 中国当代医药，2010，17（16）：104.
[7] 李薇璐. 骨科患者术后疼痛原因及护理[J]. 中外健康文摘，2011，8（15）：351-352.
[8] 卢世壁. 骨科标准手术技术丛书-骨折[M]. 沈阳：辽宁科技出版社，2005：45-48.
[9] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2007：1469.
[10] 俞光荣，汪文. Pilon骨折治疗方法的选择和疗效分析[J]. 中华骨科杂志，2007，27（2）：149-155.
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