气管切开和呼吸机的广泛应用挽救了许多神经外科危重症患者的生命，大多数患者经过积极的治疗后能顺利脱离呼吸机并拔除气管套管，但仍然有一部分患者堵管困难，需要长期带管。由于前期长时间受到气管切开和呼吸机治疗的影响，患者下呼吸道多重耐药菌定值的情况时有发生。多重耐药定植菌的存在可能增加感染发生的机会并加重病情、延缓康复，还增加了住院时间和费用，降低患者满意度。集束化护理是集合一系列有循证基础的护理措施来处理某种难治的临床疾患，是一种有效的治疗方法[1]。它强调在“指南”的指引下，将有效的护理措施进行归纳、整合并系统化。笔者所在医院自2011年10月-2014年2月对入住该院神经外科和康复科的长期气管切开且有下呼吸道多重耐药菌定值的患者开展集束化护理，有效地预防了肺部感染的发生，加快了床位周转，取得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年10月-2014年2月入住笔者所在医院神经外科和康复科的气管切开3个月以上、未机械通气的患者60例，入院时未有肺部感染存在且伴有多重耐药菌定植。其中男36例，女24例，年龄63～79岁，重型颅脑损伤25例，脑出血27例，脑肿瘤8例，带管时间4个月～1.5年。按入院时间段，将2011年10月-2012年12月收治的32例分为对照组，将2013年1月-2014年2月收治的28例分为试验组。两组患者年龄、性别、病种、气管切开维持时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组按气管切开常规护理，雾化吸入和振动排痰根据医嘱执行，常规实行床边隔离和手卫生。试验组实施集束化护理措施。
1.2.1 诊断标准 入院后立即行气道深部痰液培养，了解是否有多重耐药菌定值。下呼吸道定植菌（LABC）的诊断标准：患者痰培养阳性，无临床感染症状，实验室炎症指标、胸片基本正常，未使用抗菌药物或停用抗菌药物>7 d[2]。
1.2.2 确定集束化护理措施 分析人工气道患者肺部感染发生的原因和特点，结合最佳循证指南分析，同时根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》的指引，经病区护士长、科护士长讨论，制定出预防多重耐药菌定植患者的集束化护理措施，包括隔离保护、手卫生、减少误吸与返流、促进痰液排出等方面。
1.2.3 实施集束化护理
1.2.3.1 隔离保护 （1）病室安排。同种多重耐药菌定植的患者安置在同一病室，每间2人。不同菌种患者不安排在同一病室，一个病室安排一名气管切开患者，且同病室另一患者没有开放性伤口和留置管道。病室尽量安排在走廊尽头，减少与其他患者接触的机会，也有利于此类患者治疗护理最后实施。（2）保护隔离。①床边设明显的“接触隔离”标志，病历首页也有明显标记。②病室门口和每个床尾均放置快速手消毒液。③物品专用。血压计、体温表、输液架等常用物品专人专用，每天消毒一次。不能专用的物品此类患者最后一个使用，用后立即消毒处理。擦拭患者分泌物的纸巾、吸痰后的痰管等直接接触患者的废弃物放置于双层医疗废弃物收集袋内。④减少探视，护理人员和陪护家属相对固定。
1.2.3.2 手卫生 加强洗手、手卫生消毒是减少医院感染最方便、简单、有效的方法[3]。（1）加强手卫生培训。主要是实习生、病区低年资护士、相关陪护人员的培训，使她们能正确掌握六部洗手法，掌握洗手的指征。（2）每月随机进行2名相关人员的洗手或手卫生消毒效果监测，并纳入月度考核，通过PDCA循环，不断提高医务人员、陪护人员的洗手依从性。（3）利用监控设施和摄像督查的手段，随机抽查，并加大惩罚力度，从另一方面促进洗手依从性的提高。
1.2.3.3 预防肺部感染 （1）减少误吸与返流。①体位。没有禁忌的患者常规抬高床头30°～45°，减少胃液返流和口咽部分泌物进入下呼吸道的机会，能明显降低肺炎的发生[4]。②鼻饲护理。鼻饲流质的患者每2 h喂食一次，200～250 ml/次。每次鼻饲前和每隔4 h需检查胃内潴留量，当潴留量>100 ml时暂停鼻饲。肠内营养液使用营养泵胃管内匀速缓慢泵入，以减少发生呕吐误吸的危险。③吞咽功能训练。采用洼田俊夫吞水试验评估患者吞咽功能情况，对吞水试验得分为3分的患者进行吞咽功能训练，促进吞咽功能恢复，尽早拔除胃管。④口腔护理。口腔内的细菌有机会被传送到肺部，增加产生肺部感染的风险，因此做好口腔护理是预防肺部感染的保证[5]。为减少口腔内细菌定植，每日保证2次口腔护理。醋酸氯己定为广谱抗菌药物，对于革兰阳性菌、阴性菌、真菌及亲脂病毒均有抑制和杀灭作用，应选用这类漱口水作为口腔护理的溶液。（2）促进痰液排出。气道湿化：①持续气道内湿化。选用0.45%盐水，采用微量注射泵持续气道内湿化。以1～2 ml/h湿化剂量，既保证湿化度，又不至于过度湿化，从而肺部感染发生率最低[6]。微量注射泵持续气道湿化不仅可以24 h持续不断且匀速滴入，还可以根据痰液粘稠度精确调节湿化量，使用方便，节省人力[7]。②气管套管口覆盖双层湿纱布，湿纱布需要不断喷洒生理盐水或注射用水以保持湿润，能起到使吸入空气初步湿化的作用。③雾化吸入。注射用水10 ml+沐舒坦注射液30 mg氧驱动雾化吸入，2～3次/d。沐舒坦雾化吸入给药，可以使药物直接进入呼吸道深部，且局部药物浓度高，稀释痰液和促进痰液排出效果明显，不良反应少[8]。（3）肺部物理治疗。①翻身拍背。所有患者每2 h进行1次翻身拍背。背部叩击频率为100次/min以上，每次至少5 min，力度适中，以患者不感到疼痛为宜，在空腹或餐后1 h进行。②胸部物理治疗。每个患者都使用震动排痰机排痰治疗，2次/d，每次左右肺各5～10 min。振动排痰仪具有深部叩击作用，能刺激咳嗽机制，使呼吸道深部的痰液易于排出，保持呼吸道通畅，减少细菌感染机会[9]。（4）吸痰的护理。吸痰时严格执行无菌操作。听到痰鸣音，或没有明显痰鸣音但血氧饱和度下降至94%以下时立即吸痰。吸痰方法如下：先将吸痰管以负压插入气管套管，由上向下顺时针旋转吸引，当患者有咳嗽反射时停止向下插入，顺时针旋转边吸引边向外退出。此方法对气管切开患者的血压影响小，副反应小，吸痰效果更理想[10]。如果患者痰液已喷出至套管外，应先把外面的吸引干净后更换吸痰管再吸引气道内的痰液。
1.3 评价方法
以30 d为一个住院周期，观察在一个住院周期内两组患者发生肺部感染的病例数。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组32例患者有11例发生了肺部感染，发生率为34.38%。试验组28例患者中有2例发生了肺部感染，发生率为7.14%，其中有1例经过堵管训练后顺利拔除了套管。实施了集束化护理的试验组的肺部感染发生率显著对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
长时间的气管切开、昏迷、留置胃管、基础疾病等高风险因素，增加了患者发生肺部感染的机会。肺部感染发生不仅影响患者预后，还是最主要的致死因素[11-12]。细菌定植虽然不是感染，但可能是感染的重要来源和高危因素，也是发生院内感染的先兆。下呼吸道多重耐药菌的定植，使得预防肺部感染的任务变得格外重要。“集束化护理”是最近几年兴起的一种护理策略，是指一组护理干预措施，每一个元素经临床证实均能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更有效[1]。所以，本试验组采取了集束化护理策略，从循证护理的角度，针对可引起肺部感染的一系列因素制定相应了护理措施，以达到预防肺部感染的目的。手卫生是WHO推荐使用的最简单有效地预防医院内感染的重要措施，特别是对多重耐药菌预防这方面尤为重要。加强气道湿化和肺部物理治疗促进痰液排出；加强口腔护理、体位护理和鼻饲护理预防返流误吸等方面的护理措施，对气管切开患者发生肺部感染的危险因素进行了有效地预防。所以，本试验组采取的集束化护理措施最终取得了良好的效果。临床实践证明，集束化护理作为一种主动的预防策略，能真正做到预防并发症发生的目的。
参考文献
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